抗痨药干预过程的肺结核分期辨证模式的探讨

李静 聂广 余卫业 吴妹英 肖玉梅 王霞芳 刘智 柯学

结核病是全球三个重点防治感染性疾病之一(艾滋病、结核病、疟疾)[1]，因为耐多药结核杆菌的流行及抗痨药物的诸多毒副作用，再次使结核病成为难治愈的疾病[2]，中医药防治研究再次得到重视。综合各种文献的辨证研究发现，肺结核辨证多为分型辨证，本课题组发现这种辨证思想不符合现代肺结核的诊疗现实，故对2008年6月至2009年12月结核门诊和住院的初治肺结核化疗前、化疗中、化疗后各100例患者进行证候学调查，试图探讨肺结核的分期辨证及病因病机特点。

1 对象与方法

1.1 对象

300例病例资料来源于深圳市第三人民医院2008年6月至2009年12月结核门诊和住院的初治肺结核患者。其中化疗前患者100例，男性65例，女性35例，平均年龄(30.4±7.7)岁；正在接受抗痨治疗的患者100例，男性70例，女性30例，平均年龄(36.4±7.2)岁；抗痨治疗结束的患者100例，男性59例，女性41例，平均年龄(33.4±11.9)岁。

1.2 确诊标准

符合下列情况之一为初治肺结核：(1)从未因结核病用过抗结核药物治疗的患者；(2)正进行标准化疗方案规律用药未满疗程者；(3)不规则化疗未满1月者。

1.3 临床信息采集与整理

根据本病的临床特点，将相同证素的症状体征进行归类，并统计化疗前、化疗中、化疗后不同时期肺结核患者的临床症状与体征、证素的频数及聚类，分析其主要病机及兼夹病机，主要证候及兼夹证候(见表1)。

表1 不同病程肺结核患者的证素及相关症状、体征列表

1.4 统计评价方法

采用SPSS 14.0统计软件，数值变量资料的实验数据采用t检验；分类变量资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 100例化疗前患者的症状、体征、证素调查及病机、证候分析

化疗前肺结核患者的主要临床表现有消瘦(80%)、咳嗽(71%)、咳痰(58%)、潮热(56%)、失眠(51%)，次要症候有口渴(49%)、纳差(48%)、盗汗(44%)；相对高频的证素是肺、火(热)，相对低频的有阴虚、脾、气虚、肾、阳虚、血瘀，见表2。基本病机为火热灼肺，阴津受损。次要病机为：(1)子盗母气，脾失健运；(2)素体阳虚，元气不充；(3)阴火灼肺，瘀血阻络。主要证候为火热灼肺，阴津受损；兼夹证候为肺脾气虚证、肾元不充证和肺络瘀阻证。

在研究过程中，一些值得注意的情况是：(1)100例肺结核患者中有15例因体检发现肺部阴影就诊，无咳嗽、发热、盗汗等任何临床表现；(2)患者易出现失眠、纳差、急躁易怒等症状，与疾病带给患者的精神及经济的压力有很大关系；(3)患者的临床表现还受其它因素的影响，如长期吸烟的患者易咳黄色粘痰，食物的颜色有时会影响到舌苔的颜色。

2.2 100例化疗中患者的症状、体征、证素调查及病机、证候分析

化疗中肺结核患者的主要症候是尿黄(70%)、消瘦(68%)、咳嗽(60%)、口干(57%)、胸痛(54%)、咽痒(47%)、口渴(44%)、咳痰(42%)，次要症候有纳差(38%)、便溏(28%)、腹胀(30%)、失眠(32%)、心烦(28%)、急躁易怒(25%)；相对高频的证素有肺、阴虚，相对低频的证素为火热、脾、气虚、阴虚、肾、阳虚、血瘀，见表2。主要病机为肺阴亏虚；次要病机为阴火未净、脾胃气虚、素体阳虚、肺络瘀阻。基本证候为肺阴虚证；兼夹证候为阴火未净证、肺脾气虚证、肾元不充证和肺络瘀阻证。

有以下几点需要说明：(1)抗痨治疗后患者症状能及时缓解，一般患者在用药2周至1个月症状缓解。此期仍以咳嗽、咳痰等为主要症状，但相对于用药前患者自觉好转；(2)收集资料时，不能忽视抗痨药对各种症状、体征的影响。

2.3 100例化疗后患者的症状、体征、证素调查及病机、证候分析

化疗后肺结核患者的主要症候是咳嗽(59%)、胸部隐痛(55%)、咳痰(44%)、口渴(32%)、口干(23%)；相对高频的证素为肺、血瘀、阴虚，相对低频的有脾、气虚、肾、阳虚，见表2。主要病机是肺阴亏虚，瘀血阻络；次要病机为阴火未净、脾胃气虚、素体阳虚。基本证候为阴虚血瘀证；兼夹证候为阴火未净证、肺脾气虚证和肾元不充证。

2.4 肺结核患者不同阶段的病机演变

“证素”[3]是通过对“证候”(症状、体征等)的辨识，而确定的病位和病性，是构成“证名”的基本要素。笔者根据朱文锋教授提出的证素及证素辨证的概念，同时查阅肺结核辨证的相关文献，总结出肺结核包括盗汗、潮热、消瘦、纳差、失眠、心烦等60余项症状体征，并将其归为阴虚、火热、气虚、阳虚、血瘀、肺、脾、肾八个证素。肺结核患者三个不同阶段相对高频的证素分别是肺、火(热)，肺、阴虚，肺、血瘀。通过分析证素发现化疗前、化疗中到化疗后基本病机和证候呈现火热灼肺→肺阴亏虚→阴虚血瘀的变化规律。

表2 不同阶段肺结核患者的证素分析

3 讨论

肺痨古时属于“风、痨、鼓、膈”四大内科顽疾之一。葛可久所言之虚劳大抵为肺痨，相当于现代医学中的肺结核。古代医家强调正气虚弱在肺痨发病过程中的关键性作用。《理虚元鉴·虚症有六因》指出，“因境遇者，……贫贱而窘迫难堪”，易致痨虫侵袭[4]。高等院校教材《中医内科学》[5]认为：肺痨“在病理性质方面，基本以阴虚为本，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳”。并把肺痨分为四型：肺阴亏损，阴虚火旺，气阴耗伤，阴阳两虚。一般说来，肺痨初期表现为肺阴亏损之候；继则肺肾同病，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，导致气阴两伤；后期肺脾肾三脏交亏，阴损及阳，出现阴阳两虚的严重局面。显然，肺结核的辨证论治一直采用“内伤杂病”的病因病机分析和分型辨证。

但是，这种辨证模式有其自身的缺陷：(1)不符合外感病的辨证模式，因为外感病有卫气营血、三焦辨证、六经辨证等等，注重疾病的演变过程和各个时期的病因病机特点；(2)不便于与现代医学的诊疗体系接轨，因为目前的肺结核诊疗不可能没有抗痨药物干预，中医药诊疗必须针对现实患者的临床特点，研究化疗前、中、后的实际情况进行辨证；(3)分型辨证重视证型的差异，对病因病机分析和疾病发生发展过程的研究不足，没有区分不同时期的主要病机、兼夹病机。

笔者在此基础上收集化疗前、化疗中、化疗后各100例肺结核患者的证候学资料，统计其临床症状、体征的表达频数证素的频率分析，以确定初治肺结核不同阶段的主证和兼夹证，主要病机和次要病机，并探讨不同时期肺结核患者的证候演变规律、病因病机特点和分期辨证模式，希望对临床诊疗有所帮助。

当然，此研究工作是初步的，在很多方面还需要进一步提高：(1)中医症状、体征的标准化，如某些症状、体征受患者或医者主观感受的影响；(2)证候调查的样本量，本课题组收集化疗前、化疗中、化疗后各100例患者的临床资料，显然不能满足临床流行病学研究的要求，还得进一步进行多中心、大样本的研究；(3)分期论治的不足，虽然初步资料显示化疗前、化疗中到化疗后基本病机和证候呈现火

热灼肺→肺阴亏虚→阴虚血瘀的变化规律，临床论治的不同阶段采取滋阴降火、补肺健脾，健脾养肺，润肺止咳、行气活血的相应措施，还得进一步通过分期论治方案的对比研究才能逐渐确立。

[1] 王承杰. 结核病的流行及防治对策[J]. 安徽预防医学杂志，2002，8(3)：135-136.

[2] 张敦熔. 肺结核的诊断与治疗[M]. 北京：人民军医出版社，2004:161-163.

[3] 朱文锋. 创立以证素为核心的辨证新体系[J]. 湖南中医学院学报，2004，24(6)：38-39.

[4] 傅沛藩. 试析绮石论治虚劳的特点[J]. 湖北中医杂志，1997，19(3)：31.

[5] 张伯臾. 中医内科学[M]. 上海科学技术出版社，1985：76-79.