尿毒症参保患者肾透析费用分析及思考

张 茹 郭波月 孙 敏

（青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266003）

尿毒症是常见的慢性病之一，其发生率目前全球每年还以8%左右的速度增长。中国的尿毒症患者占世界的1/10，这些患者受到各种条件的限制，如肾源、经济条件等，真正能进行肾移植手术的很少。因此在中国透析疗法是目前治疗尿毒症的主要手段。

然而每周2～3次的肾透析需要消耗大量的资金，给患者本人和家庭带来巨大的经济负担和心理负担。同时在现有医保体制医疗条件下，低水平广覆盖的政策很难满足尿毒症患者的基本医疗需求，因此，利用现有条件，给尿毒症患者提供最佳的治疗服务是我们面临的挑战[1-4]。

青岛市作为全国医保的改革试点城市，在这方面做过一些尝试，但仍需要完善和改进。本文拟通过对青岛市市区部分参保定点在我院的肾病透析患者费用的相关数据进行分析，对目前医保体制下肾透析患者如何管理进行初步的探讨。

1 相关资料

对2009至2010年度青岛市市内四区部分定点在我院的参保肾病透析患者一年来的信息，包括透析的频次、每次、月、年度的花费等数据进行分析。肾透析包括血液透析和腹膜透析，在此不细分。青岛市区参保肾透析患者在我院共有156人，具体医疗费用和个人支付情况见表1。

表1 青岛市市区区透析患者具体费用和个人支付情况（费用单位：元）

2 费用分析

青岛市2010年在我院就诊的参保的肾透析患者人均费用为10万余元，一年当中在我院行透析治疗的尿毒症患者共有156人，人数不多，发生的总医疗费用却达1600余万元。少数人却占用了相当一部分的医保基金，对大部人来说有不公平性。所有这些参保患者人均个人支付比例平均为9.58%左右。尿毒症作为一种大病，行肾透析患者相对一般的参保患者人均个人支付比例反而要低，其他疾病一般参保患者人均支付比例都在20%～30%。由此可见医保部门给予了尿毒症患者很优惠的待遇，从而大大减轻了肾透析患者及其家庭的负担。

3 医保结算方式

3.1 对参保肾透析患者的结算

3.1.1 目前采用的结算方式

青岛市的尿毒症参保患者，享受门诊大病记帐定期结算的待遇，在医院医保窗口缴纳押金，定期与医院进行结算，只缴纳个人自付的那部分费用，剩余部分由治疗医院与市医保管理中心统一结算。而其在透析期间发生的其它非肾透析费用，先从个人医疗账户支付，用完后再按社会统筹基金起付标准结算，在起付标准内，由个人支付，超过起付标准以上的部分，由社会统筹基金和个人按比例分担支付。而门诊和住院又有不同支付方式，在门诊上实行不同等级定点医院负担比例不同，公务员及离退休人员医疗费用的个人支付比例更低。

3.1.2 建议采用的结算方式

尿毒症参保人员在基本医疗保险中个人自付的医疗费用每年规定最高限额，比如2万元，超出部分由社会统筹基金及个人分担支付。如果参保人员是特困或下岗职工，其每年最高自负比例应进一步下调。超出的部分由社会统筹基金支付[1]。妥善制定年度参保人员由社会统筹基金和个人按比例共同支付的年医疗费用最高限额，如10万元。超出部分由大病医疗统筹金和个人按照一定比例支付，视情况可上不封顶。

3.2 对定点医院费用的结算

医疗保险部门对规模以上定点医院肾透析费用实行单病种结算。不受预算指标限制。为保证肾透析患者的医疗费用，规定统一的透析支付标准，即每月医保部门根据各医院肾透析人数乘以支付标准算出单独结算费用。此法同时有效杜绝了各定点医院为增加收入而不断增加血透次数。

4 存在问题与建议

由于肾透析患者的医疗待遇相对较高，可能诱发一定的过度医疗行为。在实际工作中我们发现一些问题，如病历医嘱与处方用药不同，或以尿毒症透析的名义治疗其他门诊疾病，一定程度上造成医保基金的流失和浪费。同时有的肾透析定点医院因追求利益存在对参保肾透析患者控制不严、管理混乱的情况[3]。

尿毒症透析患者及其家属，作为特殊的弱势群体，由于长期遭受疾病折磨，或多或少会存在一定心理问题。所以记账过程中发现患者或家属要求医生多开药，开大方的现象非常普遍。所以就目前青岛市参保肾透析患者的现状提如下完善建议。

4.1 医保制度改革，是社会保障体系建设的一个重要组成部分

青岛作为全国医改的试点城市，我们医保窗口的工作人员一定要有较强的政策观念。同时在日常工作中，不断向透析患者及家属适时宣传医保政策和规定，做到以人为本，发现问题及时告知，让医保政策深入每一位患者及家属心中。及时提醒患者及家属年审时间及结算时间，最大限度的为患者提供方便。尿毒症透析患者，在办理登记、记账手续时要坚持财务制度，收取足额押金，详细记录联系方式，以便随访[3]。

4.2 加强一级预防

早发现早干预，延迟病程的进程。慢性肾病早期多无症状体征或不明显，临床上绝大多数患者在隐性发病状态下，未接受过系统的检查和治疗，成为了突发性尿毒症患者的重要来源。医保部门或相关部门，应有针对性地对危险因素多的上参保人群提供一定负担比例的体检。从而大大降低医保费用和个人的负担。

4.4 一次性医用材料可重复使用

目前在美国有82%的透析中心重复使用透析器，平均重复使用次数为30次[4]。而在我国却对一次性医疗用品盲目规定不得重复使用。显然这种规定和做法是错误的。根据这种情况目前国内不少专家呼吁，在肾透析中选择重复使用一次性医疗用品，不仅减轻了患者的医疗负担，同时对人体是无害的，也是切实可行的。

4.5 建立几个较大规模的肾透析中心

目前青岛正规的肾透析定点医院很少，每家医院各自有一部分肾透析患者。有的医院为吸引肾透析患者，采取对患者控制不严、管理混乱的情况。甚至存在个别肾透患者同时在几家医院治疗的情况。成立一个或多个统一肾透析中心便于统一管理、统一治疗，统一采购透析材料。经过统一管理可有效加强对肾透析患者的管理和有效降低肾透析费用。

[1] 祝延红,胡善联.血液透析与腹膜透析的费用及疾病经济负担分析[J].中华医院管理杂志,2003,19(7):413-416.

[2] 刘诗勤,程晓明.杭州市肾透析患者治疗费用与补偿现状分析[J].中国卫生经济,2005,24(5):72-73.

[3] 张茹,尚亚玲,孟宪芹.关于门诊记账的思考[J].社区医学杂志,2006,4(11):45.

[4] 郁宝玲,林福云,张汉卿.一次性医疗用品的使用和监督管理[J].中国医学创新,2009,6(10): 17-18.