胰岛素治疗非糖尿病患者脑出血后高血糖反应对预后影响的研究

庞 春

（江苏宿迁市泗阳县人民医院ICU，江苏 宿迁 223700）

高血糖往往加重脑出血的损伤并影响中枢神经功能的恢复。2009年11月至2011年11月，我们对36例既往无糖尿病史脑出血患者反应性血糖升高给予胰岛素治疗，并与对照组比较，进行观察分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 般资料

选择既往无糖尿病史的高血压脑出血患者65例，其中反应性血糖升高36例。按患者入院时GCS评分：3～5分极重型组、6～8分为重型组、9～12分为轻型组。对高血糖反应患者分为胰岛素治疗组（常规治疗+每天8～24U胰岛素，分次皮下注射或加入生理盐水中静脉滴注）和对照组（常规治疗）。判定预后采用GOS分组标准，在病后40d将患者分为良好、差、死亡3组。

1.2 方法

血糖测定取患者发病后6～12h内未给予葡萄糖时空腹静脉血，采用血清葡萄糖氧化酶法完成（参考值为3.9～6.1mmol/L），＞6.1mmol/L为血糖升高。治疗组与对照组入院后空腹血糖值见表1。

高血压脑出血高血糖反应两组患者入院时空腹血糖测定结果由表1可知，极重型、重型、轻型的治疗组与对照组的入院血糖平均值比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

表1 治疗组与对照组入院后空腹血糖值（±s）

表1 治疗组与对照组入院后空腹血糖值（±s）

与对照组比较P＜0.05

极重症（空腹血糖） 重症（空腹血糖） 轻症（空腹血糖）治疗组 （10.68±9.04）mmol/L （8.12±5.68）mmol/L （7.50±4.48）mmol/L对照组 （10.21±8.86）mmol/L （8.56±5.47）mmol/L （7.21±4.31）mmol/L

1.3 统计学方法

对不同GCS评分、GOS组间的血糖测定值做方差分析、基础上的F检验和等级相关分析。对治疗组和对照组间做非配对t检验；计采用χ2检验。

2 结 果

2.1 36例患者入院后血糖水平与GCS评分的关系

36例患者血糖水平：极重型9例（10.68±9.04）mmol/L，重型14例（8.12±5.68）mmol/L，轻型13例（7.50±4.48）mmol/L，3组间血糖含量均差异有非常显著性（P＜0.01）。GCS评分越低，血糖含量越高。

2.2 入院后血糖水平与预后的关系

经治疗后血糖水平良好9例[（7.11±2.16）mmol/L]，差14例[（8.74±5.88）mmol/L]，死亡13例[（10.83±9.92）mmol/L]，组间均差异有非常显著性（P＜0.01）。血糖含量越高，预后越差。

2.3 胰岛素治疗脑出血高血糖反应治疗组与对照组的预后比较

见表2。

3 讨 论

表2 胰岛素治疗脑出血高血糖反应治疗组与对照组的预后比较

3.1 高血压脑出血后高血糖反应机制

本组资料显示，病情严重程度与患者入院时空腹血糖水平显著相关。血糖水平越高，GCS评分越低。因此，测定脑出血患者空腹血糖值，结合GCS评分能较准确地反映脑损害的严重程度。对于脑出血急性期高血糖产生的原因，认为与颅内机制、生理应激及医源性因素有关[1]。由于脑组织水肿、血肿引起的占位效应，可致脑中线移位，刺激下丘脑—垂体靶细胞引起交感—肾上腺系统功能亢进，导致与血糖相关激素水平的异常，包括皮质醇、生长激素、高血糖素、儿茶酚胺等激素分泌增加。类激素的增通过多机制使血糖增高，并且激素水平的增高与血糖增高的水平相平行。另外，甘露醇及降压药、激素的应用，不仅加重脑缺血，还抑制胰岛素的分泌及降低胰岛素的敏感性[2]。本组患者血糖水平随脑出血后病情严重程度而明显升高，证明与其应激反应及丘脑下部损害有关。

3.2 血糖含量与GOS的关系

本组病例资料显示，入院时空腹血糖与患者预后密切相关。即血糖越高，预后越差。伴发高渗综合征，加重昏迷，从而影响中枢神经的功能恢复[3]。

3.3 出血急性期高血糖的处理

不论何种形式的血糖增高，均会加重脑卒中后缺血脑组织损害，需尽快予以处理。大多数研究显示入院时血糖超过6.7mmol/L的患者比低于此血糖水平的患者有高的病死率与致残率[1]。处理高血糖应注意以下2个方面：①口服降糖药会增加体内酸性代谢产物，加重酸中毒的可能，而胰岛素除能迅速有效地降低血糖且剂量容易掌握外，近年来的研究还显示有保护神经、改善脑缺血损害的作用；②限制含糖液体的输注，包括加强对血糖的监控。本研究结果显示，胰岛素治疗组与对照组的预后比较，在极重型或轻型组内差异无显著性，而在重型组内差异显著。这可能因极重型组由于脑损伤严重，脑干血糖调节中枢受损，使胰岛素作用减弱。而属于轻型的一般应激反应引起的高血糖反应仅持续数小时至2天，丘脑下部损害的重型所致的高血糖反应持续数天至数周[4]。因此，积极给予胰岛素治疗脑出血后不同程度的高血糖反应是必要的：特别是对重型脑出血者可以改善预后，提高存活率。但由于重型脑出血患者在较长时间内仍处于高血糖状态，要真正得到有效控制，如何合理使用胰岛素改善患者预后尚待进一步研究。

[1] 黄如训,苏镇培.脑卒中[M].北京:人民卫生出版社,2001:235-236.

[2] 胡微,郭瑞林.实用糖尿病学[M].11版.北京:北京军医出版社,1998:158-162.

[3] 徐继杨,赵良.高血糖对急性颅脑损伤预后的影响[J].中国危重病急救医学,1994,6(5):27.

[4] Fommlan LA,Nemardis LL,Kant KJ,et al.Hypothlamic stimulation of growth hormone[J].Science,1968,162(853):580-582.