血浆置换对高龄恶性浆细胞病患者内环境改善和疗效的影响

孙黎飞，许 刚，明 汇，杜延会，张 薇

高龄老年恶性浆细胞疾病患者的血液中含有由于大量异常的克隆性免疫球蛋白（M蛋白），导致高粘滞血症，易并发高血压和充血性心力衰竭。这些病理性免疫球蛋白在体内脏器沉积，引发患者心脏、肝脏和肾脏等重要器官发生“淀粉样变”，损害这些脏器的功能，给临床的化疗治疗带来一定的困难。本研究笔者应用血浆置换联合药物治疗17例高龄恶性浆细胞病并发充血性心力衰竭和尿毒症患者，以探讨血浆置换对纠正患者心功能、改善内环境的相关机制和临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 高龄老年恶性浆细胞病患者17例，年龄80～87岁；男11例，女6例。其中巨球蛋白血症 （macroglobulinemia，MG）4例， 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）13例。病程均在 1个月以上。15例伴有高血压、充血性心力衰竭、频发性室性早搏和肺部感染。2例老年MM患者伴有严重尿毒症、高血钾、高血钙症。入院时患者的实验室检查：WBC 3.28×109/L～11.6×109/L， 血红蛋白 40～80 g/L，血小板45×109/L～200×109/L，骨髓检查提示：MM患者骨髓瘤细胞30%～77%，MG患者骨髓中浆样淋巴细胞比例在56%～77%。患者均有显著的低白蛋白血症和高球蛋白血症，血沉显著增高（表1）。患者的乳酸脱氢酶（LDH）呈不同程度增高，其中6例高达1000 U/L以上，伴有血清草酰乙酸转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）和谷氨酸转移酶（ALT）增高，分别为（520±15.1） U/L、（754±50.4） U/L 和 （175±25.6） U/L。9例患者伴有肾功能损害，肌酐和尿酸均增高，分别为（300±50.5） μmol/L、（670±48.3） μmol/L，6 例伴有电解质紊乱。

1.2 治疗方法

1.2.1 血浆置换液的组成 ①5%人血白蛋白，置换时用0.85%的氯化钠注射液稀释配成；②复方氯化钠溶液；③低分子右旋糖酐；④同型新鲜冰冻血浆。

1.2.2 血浆置换治疗 给患者双侧正中静脉置管，在心电监护下用 COBE Spectra（Version 6.1）血细胞分离机系统行血浆置换。①2例肺部感染严重伴有尿毒症的高龄MM患者，置换液选用5%人血白蛋400 ml，同型新鲜冰冻血浆1 600 ml；以去除其体内病理性免疫球蛋白，改善内环境的同时补充外源性免疫球蛋白和凝血因子，增强机体抗感染能力；②球蛋白高达97.7 g/L以上的患者，置换液的组合为复方氯化钠500 ml∶5%人血白蛋白1 200 ml∶低分子右旋糖酐300 ml，置换总量分别为1 900～2 000 ml；③球蛋白低于70.0 g/L的患者，置换液的组合为复方氯化钠500 ml、5%人血白蛋白1 300 ml，置换总量为1 800 ml，以尽可能多去除体内的巨球蛋白成分，降低患者体内的血容量，尽快改善患者的心肺功能。置换顺序、晶体与胶体溶液的比例、置换速度和置换方法与文献[1]相同。

1.2.3 化疗药物治疗 9例血浆置换第2天后，心功能明显改善者，即开始给予VAD（长春新碱、表阿霉素、甲级泼尼松龙）方案化疗，同时予以水化、碱化，防止溶瘤综合征的发生；6例心衰严重的患者，给予MP（马法兰、甲级泼尼松龙）方案化疗1疗程后，待患者临床症状明显好转后，第2疗程序贯VAD方案；2例高龄伴有尿毒症的MM患者，序贯血液透析治疗后，给予静脉应用甲基泼尼松龙160 mg/d，d1～d4，3周疗法，联合沙利度胺100 mg/d方案。

1.2.4 对症支持治疗 治疗恶性浆细胞疾病的同时，给患者强心、利尿、降压、扩血管及抗生素抗感染等药物对症支持治疗。贫血严重的患者，在血浆置换前后酌情予以输注红细胞悬液。

1.3 统计学方法 采用t检验行组内比较置换前后患者体内血清蛋白、血沉、心肌酶谱和肾功指标，取95%可信限。

2 结 果

2.1 血浆置换对患者心功能的改善

2.1.1 血浆置换对临床症状改善 患者在血浆置换液置换至500～600 ml左右，心功能得到明显改善，胸闷、气喘症状消失，停止吸氧。被动体位者，能平卧。置换液至1000 ml左右时，心电监护显示，患者频发性室性早搏的症状明显改善，其中6例患者早搏消失。

2.1.2 患者心肌酶谱的变化 6例心衰严重的老年患者，于血浆置换后第2天，AST、LDH和CK分别降至（60±10.3） U/L、（349±35.6） U/L 和（230±20.5）U/L。而同时检测的肝功能提示ALT下降不明显，经化疗和保肝药物应用后，逐渐正常（图1）。

图1 血浆置换前后患者血清酶含量

2.2 血浆置换对患者机体内环境的改善

2.2.1 血清蛋白的变化 经血浆置换后第2天检测患者血清蛋白，17例患者者的血清白蛋白均较置换前增加，血清球蛋白和血沉显著下降，两组比较具有统计学差异（表1）。

表1 血浆置换前后患者血清蛋白含量（±s）

表1 血浆置换前后患者血清蛋白含量（±s）

白蛋白（g/L） 球蛋白（g/L） 血沉（mm/h）置换前 23.8±1.4* 80.3±12.4* 120±10.1*置换后 28.5±1.3* 50.2±8.2* 50±5.3*联合化疗治疗后 30.5±0.05 365±2.1 20±0.6*P值 <0.05 <0.05 <0.01

2.2.2 对患者肾功能的影响 9例伴有肾功能异常的患者，血浆置换后，体内尿酸含量显著下降，而血肌酐的含量仅轻微减少，经序贯化疗后，患者的肌酐水平降至正常（图2）。

图2 血浆置换前后患者血清肌酐和尿酸含量

伴有尿毒症和代谢性酸中毒的老年患者，血浆置换后，二氧化碳结合力（CO2-CP）转为正常。而肌酐、血钾等小分子物质，略有降低，序贯血液透析治疗后明显下降。经甲基泼尼松龙联合沙利度胺方案治理后，肾功逐渐趋于好转。

3 讨 论

随着我国逐渐进入“老龄化社会”，高龄恶性浆细胞病的发病率逐渐增多。由于体内大量的浆样淋巴细胞或骨髓瘤细胞的克隆性增殖，导致患者体内大量单克隆性异常免疫球蛋白（M蛋白）分泌，发生严重的高粘滞综合征，血容量增多，血压增高，很容易引起充血性心力衰竭[2]。大部分高龄患者罹患多种疾患，心肺功能差，不能耐受常规化疗，更无法耐受为防止“溶瘤综合征”所需要进行的水化、碱化治疗。由于M蛋白的分子量通常>1.5万D，高通量血液透析仅能清除肌酐、血清钾等小分子物质，不能清除M蛋白。因此，应用血浆置换及时去除患者体内大量病理性M蛋白，迅速解除患者体内的高粘滞状态，对降低血压、纠正患者由高粘滞血症引发的充血性心力衰竭，以便患者能承受后续的药物治疗是至关重要的。

本研究结果显示，在血浆置换的过程中，患者的心衰症状最先得到改善，血浆置换后的心肌酶谱（LDH、AST和CK）也同步迅速降低。这与晶体溶液复方氯化钠先置换入患者的体内，使患者的血浆粘稠度很快得到稀释，血管内的压力降低有关。序贯的5%白蛋白置换液还可以使患者的低蛋白血症部分得以纠正密切相关。大量的M蛋白被迅速清除，也减轻对患者心肌细胞的损害，这些有利的因素都有效地促进了患者的心功能改善。ALT指标的变化提示，高粘滞血症和心力衰竭造成患者肝细胞损害的修复，则需要随着疾病的治疗和保肝药物的应用而逐渐好转。

老年人的肾小球滤过功能是正常成人的50%，肾小管的分泌功能是正常成人的70%，对内生肌酐的清除率降低。在恶性浆细胞病时，患者体内的骨髓瘤细胞分泌异常M蛋白的重链与轻链合成失衡，过多生成的轻链可自肾小球滤过，被肾小管重吸收造成肾小管的损伤。M蛋白、轻链与多糖的免疫复合物沉淀于肾脏，引起淀粉样改变加重肾脏损害。所以，老年患者在罹患恶性浆细胞病时，肾脏损害表现格外严重，不能耐受常规的化疗方案治疗，是恶性浆细胞病临床治疗的难题，也是重要的病死原因之一[2-4]。本研究治疗结果还显示，尽管血浆置换对肌酐等小分子物质有一定的清除，不如血液透析对患者的肾功能改善效果好，对于并发肾功能严重损害的患者，应血浆置换去除患者体内大分子物质的的同时，序贯血液透析去除患者体内各种病理性成分和炎性介质，改善患者的内环境，为后续治疗赢得时间。

[1]孙黎飞，许 刚，明 汇，等.血浆置换治疗恶性浆细胞疾病疗效观察与护理要点[J].解放军护理杂志，2008，25（8A）：52-54.

[2]Hutchison CA,Cockwell P,Reid S,et al.Efficient removal of immunoglobulin free light chains by hemodialysis for multiple myeloma:In vitro and In vivo.studies.J Am Soc Nephrol,2007,17:266-270.

[3]孙黎飞.治疗性血细胞分离技术临床应用研究进展[J].实用医药杂志，2007，24（9）：1112-1114.

[4]Rentzos M,Anyfanti C,Kaponi A,et al.Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy:A 6-year retrospective clinical study of a hospital-based population[J].J Clin Neurosci,2007,14(3):229-2235.