部分脾动脉栓塞治疗脾功能亢进

独建库，李冠海，杨金炜，刘献茹，马小桔

脾脏是人体重要的免疫器官之一，脾功能亢进是肝硬化门静脉高压的重要并发症。消除脾功能亢进和控制出血是临床治疗各种原因导致脾功能亢进所引起的相应临床症状的主要目的。本文对笔者所在医院自2003-05～2008-05由各种原因引起的43例脾功能亢进患者进行栓塞治疗情况进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 43例患者中，男28例，女15例；年龄28～66岁，平均45.6岁。肝硬化伴脾功能亢进35例，原发性血小板减少性紫瘢8例。临床表现：上消化道出血13例，食管静脉曲张21例，8例有少量腹水，所有患者均有不同程度的乏力，腹胀。按Child分级法，肝功能A级31例，B级12例，无C级患者。B型超声示脾脏厚度4.0～7.5 cm，平均5.6 cm；肋下3～15 cm。

1.2 方法 在美国GE公司Innova数字减影系统机下，采用Seldinger法经股动脉穿剌用5F肝动脉导管超选择性至脾动脉远端，一般尽可能将导管插至脾动脉远端或脾门部，采用配制好的海藻酸钠微球液 （1.0 g海藻酸钠微球+20 ml复方泛影葡胺+30 ml无菌生理盐水），手推缓慢栓塞脾动脉，观察脾动脉血流速度减慢情况，使脾脏栓塞面积控制在40%～70%。

2 结 果

脾动脉栓塞前造影显示脾动脉迂曲，增粗，分支多。实质期显示脾脏增大。栓塞后立即行脾动脉造影，显示脾动脉血流明显减轻，脾脏区可见大小不等的缺血区。38例患者脾栓塞面积在40%～70%，5例80%～90%。所有43例在1～4周内WBC、PLT、Hb 均有较明显的升高（表1）。

表1 脾动脉介入栓塞前后外周血象情况

36例患者术后食欲明显增加，乏力症状减轻。术后3～6周复查超声或CT脾脏显示：脾梗死范围约40%～70%，与脾动脉栓塞范围基本相符，脾脏均较术前缩小。43例患者均有不同程度的发热，持续5～20 d，经对症处理后均缓解，部分患者有纳差，疼痛，恶心，一般7 d左右可自行缓解。所有患者均未出现脾脓肿，脾破裂。

术后3～6个月分别复查上消化道钡餐和B超，上消化道造影显示，13例食管胃底静脉曲张者较术前均有不同程度减轻；B超示43例患者中，脾脏厚度缩小＞5 cm 14例，＞3 cm 23例，＜3 cm 6例。由于本组患者术前肝功能均较好，术后1周，1、3、6个月复查肝功能时，肝功能损害程度无明显变化。随访6、12、18个月，43例患者临床症状均有不同程度的改善；13例上消化道出血患者无复发，8例有少量胸水者，胸水均消失。

3 讨 论

外科手术切除脾脏是治疗脾功能亢进的传统治疗方法。但因手术创伤大，术后并发症多且暴发性感染的机会显著增加。而经导管介入法行部分性脾动脉栓塞术，可使脾脏部分性缺血梗死，降低了脾脏吞噬破坏血细胞的功能，而使脾亢得以缓解，降低了门脉压力[1]，使门脉高压得以缓解，降低了上消化道出血的发病率。对于原发性血小板减少性紫瘢，由于脾是此类患者PAIg的产生部位，脾与PAIg或IC结合的血小板，通过脾时在脾窦中被扣留，增加了被单核—巨噬细胞系统吞噬、清除的可能性；而通过介入脾动脉栓塞术可起到内科性脾切除的效果。大多数学者认为，脾脏栓塞程度一般以40%～70%为宜，栓塞面积过少时（低于30%）则达不到治疗的效果。对于脾脏巨大者，有报道认为栓塞达70%～80%为宜[2]。Muguerza等[3]观察到脾动脉栓塞术后脾脏体积的远期变化，其栓塞程度为50%～90%，结果术后第1年脾体积缩小超过40%。本组43例采用海藻酸钠微球栓塞脾动脉治疗脾亢，所有患者在1～4周内WBC值、PLT值及Hb值均较栓塞前有所升高且并发症也明显降低。脾动脉栓塞一般能保留脾脏部分免疫功能，对机体体液免疫功能无显著影响[4]，有助于提高机体免疫力，也有学者研究认为，脾动脉部分栓塞远期脾功能亢进有可能复发，可以再次进行脾动脉栓塞术，可重复性强，有逐渐取代外科脾切除的趋势。

部分脾动脉栓塞术后主要并发症是不同程度的腹痛，发热，感染，胰腺炎，左侧胸腔积液，脾脓肿，脾破裂。本组43例患者均采用海藻酸钠微球栓塞，无1例发生脾脓肿、脾破裂等严重并发症。其一是因为术者对栓塞的程度掌握准确。其二因为海藻酸钠微球是从天然植物褐藻中提取的多糖钠盐，分子量大，水合力强，溶于水形成粘稠胶体，栓塞后不引起化学或免疫作用；在靶器官血管产生永久性的栓塞效果3～6个月后，微球逐渐以分子脱链的形式降解消失，最终降解物为无毒的不参加机体代谢的多糖随尿液排出。其三为预防并发症的发生，要积极术前准备，术前3 d给予抗生素，抑制肠道细菌；术中严格无菌操作，栓塞过程中密切观察脾动脉血流变化，防止误栓和过度栓塞，控制栓塞面积；术后给予足量抗生素，持续应用1～2周，防止脾脓肿的发生。

脾动脉栓塞术能抑抑制亢进的脾功能和减少过大的脾体积，且保留部分脾组织的功能。通过栓塞脾动脉使部分脾实质发生缺血坏死，随后机化，萎缩，削弱了脾脏对血小板的破坏及其分泌功能，从而达到与脾切除相同的效果。且其适应广泛，创伤小，痛苦少，手术简单等优点。对伴有心肾功能不全或不愿意脾切除者是一个有效治疗选择。

[1]唐新华，江晓肖.部分脾栓塞术对门静脉血液动力学的影响[J].中华消化杂志，1992，12（1）：60-62.

[2]Harned R， Thompson H，Kumpe D， et al.Partial splenic embolization in five children with hypersplenism:effects of reducevolume embolization on efficacy and morbidity[J].Radiology，2003，209:803-806.

[3]张根山，周胜利，张 旭.原发性肝癌[J].介入放射学杂志，2000，9（3）：184.

[4]常香惠，赵季军，陈 辉，等.部分脾动脉栓塞后机体体液免疫的变化[J].中国临床医学影像杂志，2001，（1）：24-26.