准分子激光原位角膜磨镶术后角膜后表面形态变化

郑晓龙，刘晓斌，贺 玲，田 芳，宋海云

随着准分子激光角膜屈光手术的大规模开展，医源性圆锥角膜的发生也时有报道[1-3]，如何运用先进的检查手段，发现早期或亚临床期圆锥角膜，是屈光手术领域研究的重点。笔者采用眼前节全景仪（Pentacam）对接受LASIK近视患者的角膜后表面形态进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009-06～08在笔者所在医院行LASIK近视患者151例（288眼）。其中男69例（125眼），女 82 例（163 眼）；年龄 18～47 岁，平均（24.12±3.28）岁。将患者按等效球镜分为3组：低度近视组（0～-3.00D）54例（105 眼），男 23 例，女 31 例，年龄（20.81±4.21）岁；中度近视组（-3.25～-6.00D）48 例（95 眼），男 20 例，女 28 例，年龄（22.21±2.48）岁；高度近视组（-6.25～-10.00D）49 例（88 眼），男 30 例，女19例，年龄 （24.14±3.27）岁。所有患者均无LASIK手术禁忌证，术前眼压均在正常范围，并排除青光眼诊断。

1.2 检查方法 采用德国Oculus公司生产的眼前节全景仪，测量患者LASIK手术前、后角膜后表面（中央4 mm范围）的平均屈光力及后高度最高值。检查时不需表面麻醉，为避免外来光源干扰图像扫描和摄像，检测均为自然瞳孔状态下，在暗室中进行，并控制对比度为2，亮度为-8，严格按仪器操作说明要求，只取成像质量（quality specification，QS）显示OK的检测结果。检查时固定患者头部，嘱其注视前方蓝光中央，勿眨眼或转动眼球，检查由同一名技师操作完成，所有患者术前角膜前表面高度均≤12 μm，后表面高度均≤+17 μm。LASIK采用WISX STAR s4IR准分子激光仪完成，角膜微型刀为Moria 3E，制瓣负压稳定在123～130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），负压吸引时间 13～15 s，角膜瓣厚度 90～110 μm，预留角膜厚度≥270 μm，手术操作由具有10年以上手术经验医师完成，手术过程均顺利，无术中、术后角膜瓣并发症发生。每只眼均重复检测3次，以了解检测的重复性和可靠性。

2 结 果

2.1 LASIK前后角膜后表面屈光力的变化 从表1可见低、中度近视组术后各时间段角膜后表面屈光力与术前比较无统计学差异（P＞0.05)，高度近视组术后1、3个月角膜后表面屈光力增加明显，与术前比较有统计学差异（P＜0.05），术后6个月时开始下降，接近术前水平，但与术后1个月比较降低明显（P＜0.05）。

2.2 LASIK前后角膜后表面高度变化 从表2可见低、中度近视组术后各时间段角膜后表面高度与术前比较无统计学差异（P＞0.05），而在高度近视组术后各时间段增加明显（P＜0.05），术后6个月与1个月比较无统计学差异（P＞0.05）。各组间年龄分布及性别构成差别均无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨 论

眼前节全景仪（Pentacam，又称三维眼前节分析诊断系统），因其有眼前节照像与分析功能，国内学者定名为眼前节全景仪[4]，能一次性测量并随鼠标同时显示任意部位的角膜厚度、角膜前后表面高度、屈光力等参数，可完整描述从角膜缘到角膜缘的全角膜前后表面，包括切线位和轴位的屈光力地形图，可计算角膜前后表面的屈光力，且把两者加在一起产生真正的角膜净屈光力地形图。近几年来国内见有采用此仪器对国人眼前节检测数据的报道，均称结果检测全面，使用方便，能更准确的反映早期圆锥角膜，显示角膜后表面膨隆和角膜后圆锥，作为常规准分子激光术前检查具有较好的临床价值[5]。

3.1 LASIK后角膜后表面屈光力动态变化 对近视眼进行准分子激光角膜屈光手术主要是通过切削角膜中央厚度来改变角膜的表面形态达到矫治目的。正常人角膜后表面屈光力为-5.88D[6]。用眼前节全景仪来观察LASIK后角膜后表面形态的变化，结果是否与OrbscanⅡ一致，国内报道较少，何燕玲等[7]报道，国人低、中、高度近视人群中角膜后表面屈光力值差异不显著。成年人近视主要是由于玻璃体腔扩张，眼轴变长造成，近视屈光度与眼轴呈正相关，与角膜屈光力不相关。用OrbscanⅡ眼前节检测系统发现角膜后表面形态与近视程度无关，即近视度数加深对角膜后表面形态无显著影响[8]。LASIK主要是通过切削角膜基质改变角膜前表面屈光力，术后角膜中央厚度变薄，在眼压作用下，角膜后表面屈光力及后高度应该随之变化，国外报道认为LASIK后角膜后表面屈光力发生了相应改变，但所用方法重复性差[9]。本文结果显示：低、中度近视LASIK后角膜后表面屈光力无明显变化；高度近视组术后1、3个月时角膜后表面屈光力增加，6个月时明显下降，接近术前水平。笔者认为：①在低、中度近视，准分子激光切削角膜组织相对较少，改变角膜组织的张力较小，使其角膜后表面的屈光力变化不明显；②在高度近视，准分子激光切削角膜组织多，对角膜组织的张力影响大，角膜后表面的屈光力就增加更为显著，但术后6个月时这种增加趋势明显下降，接近术前水平，可能与角膜组织的增生有关，这也可能是高度近视LASIK术后屈光回退的因素之一。

表1 各组角膜后表面屈光力平均值（D，s）

表1 各组角膜后表面屈光力平均值（D，s）

与术前比较，*P＜0.05；与术后 1 个月比较，△P＜0.05

术后1个月 3个月 6个月低度近视组 105 -5.85±0.07 -5.80±0.11 -5.82±0.05 -5.72±0.21中度近视组 95 -5.85±0.55 -5.89±0.16 -5.88±0.12 -5.81±0.23高度近视组 88 -5.85±0.05 -6.28±0.04* -6.35±0.04* -5.90±0.03△组别 眼数 术前

表2 各组角膜后表面高度（μm，±s）

表2 各组角膜后表面高度（μm，±s）

与术前比较，*P＜0.05

术后1个月 3个月 6个月低度近视组 105 +12.05±0.53 +12.12±0.29 +12.01±0.53 +11.93±0.39中度近视组 95 +11.91±0.49 +12.15±0.44 +12.16±0.28 +11.92±0.69高度近视组 88 +13.73±0.21 +15.95±0.30* +15.85±0.44* +16.03±0.18*组别 眼数 术前

3.2 LASIK后角膜后表面高度动态变化 Pallikaris等[2]报道LASIK后医源性圆锥角膜的发生率为0.66%，且较多发生于高度近视患者。虽然发生率低，但可致患者视功能严重受损，同时又大大增加了医疗纠纷的风险程度。因此，如何预防这一并发症的发生，成为手术医师关注的重点和难点。角膜地形图系统不能提供角膜后表面高度变化情况，OrbscanⅡ分析系统虽然也可对角膜前、后表面进行分析评估，但对于厚度偏离正常范围的角膜准确性就大大下降，因此，对于LASIK、准分子激光角膜切削术（PRK）等手术后需要进行补矫的患者，OrbscanⅡ存在较大的局限性，而眼前节全景仪则显示出更强大的功能[4]。何燕玲等[7]用Pentacam对25例（50眼）正常人的角膜前后表面曲率、角膜厚度、角膜体积、前房深度、前房容积、前房角度及瞳孔直径进行了测量，通过计算变异系数证明了该仪器的稳定性和可重复性好。吴小影等[10]用OrbscanⅡ分析系统观察LASIK前后Diff值（角膜后表面顶点距理想球面的距离）变化：随近视程度的增加，手术切削量的增加，术后Diff值增大，即角膜后表面前突度增加。在相同程度的近视，术后3个月与术后1个月比较，角膜后表面前突度并未随时间延长而加重，并认为LASIK后3个月内若角膜变薄，角膜后表面屈光力增大，而术前眼压偏高者，则术后角膜后表面前突度加重，其原因为随近视程度增高，LASIK后角膜变薄越明显，其角膜后表面屈光力相应增大，在眼内压的作用下致角膜中央向前膨隆。笔者的观察发现，高度近视LASIK后1、3、6个月，角膜后表面屈光力增加，6个月时开始下降。角膜后表面高度在术后1～6个月时较术前增加，而在低、中度近视这种增加趋势并不明显，说明术后角膜后屈光力及后高度在低中度近视中的稳定性，也反映了LASIK对低中度近视疗效的可靠性。虽然术后6个月高度近视组的角膜后表面高度有所增加，但与术后1个月比较，并无统计学差异。笔者对于LASIK后患者的眼压进行严格监控，NCT（非接触眼压计测量）≤13 mmHg，如个别眼压>13 mmHg，加用降眼压眼液。本文中排除了眼压≥13 mmHg资料。因此笔者认为，LASIK后角膜后表面高度增加与眼压作用关系不大，但应该强调高度近视LASIK后视力波动时应重视眼压的变化。

从眼前节全景仪对角膜后表面形态变化的观察可见，LASIK后角膜后表面屈光力及后高度在高度近视患者中改变明显，这些变化在术后角膜相关参数的监测、疗效评估、二次补矫、并发症的预防等方面具有一定的临床价值。

[1] Joo CK,Kim TG.Corneal ectasia detected after laser in situ keratomileusis for correction of less than-12 dioptes of myopia.J Catact Refract Surg,2000,26(3):292-295.

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[3]Comaish IF,Lawless MA.Progressive post-LASIK keratectasia:biomechanical instability or chronic disease process?J Cataract Refract Surg,2002,28(12):2206-2213.

[4]周行涛.眼前节全景仪.上海：复旦大学出版社，2009.2.

[5]周佳奇，褚仁远，周行涛.非接触法测量角膜厚度的临床分析.中华眼科杂志，2006，42(8):714-716.

[6]陆文秀.准分子激光屈光性角膜手术学.北京：科学技术文献出版社，2000.11.

[7]何燕玲，元 力，黎晓新，等.Pentacam三维眼前节分析诊断系统对近视眼眼前节的测量.眼科研究，2007，25(11):872-874.

[8] 李惠玲，杨鹤超，于荣国.近视LASIK术前角膜后表面地形图的测量分析.眼外伤职业眼病杂志，2005，27(12):905-907.

[9]Edmund C.Posterior corneal curvature and its influence on corneal dioptric power.Acta Ophthalmol，1994，72(5):715-720.

[10]吴小影，刘双珍，胡生发，等.近视患者准分子激光原位角膜磨镶术前后OrbscanⅡ.中华眼科杂志，2006，42(9):777-779.