瑞芬太尼联合硝酸甘油控制性降压对全髋关节置换术后老年患者认知功能的影响

刘沁爽 张志利 孙海军 梁淑娟

老年人神经系统功能退化，认知能力下降，容易在手术麻醉的打击下发生术后认知功能的减退，称为术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)。以往曾经推测POCD的发生是由于血压低导致脑供血不足、氧供受到影响所致。本研究通过观察硝酸甘油联合瑞芬太尼控制性降压对老年全髋关节置换术后认知功能的影响，评价术中控制性降压的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期拟行全髋关节置换术的老年患者40例为研究对象，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，其中男25例，女15例;年龄65～82岁。随机将研究对象分为术中控制性降压组(H组)和对照组(N组)，每组20例。2组患者在年龄、性别比、术前合并症情况差异无统计学意义(P＞0.05)。研究对象无高血压病史、无心肝肺肾功能的明显异常。排除:术前MMSE评分＜24分;患有中枢神经系统或心理疾病，以及服用相关药物者;有严重的视力或听力障碍，文盲，以及无法完成认知功能测试者。

1.2 麻醉方法 2组均采用全身麻醉，未使用术前药。术中监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳、脑电双频谱指数。静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，异丙酚2 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg全麻诱导下气管插管，机械通气，潮气量为8～10 ml/kg，呼吸频率为12次/min，吸入氧浓度为100%，吸呼比为1∶2。调整呼吸参数维持呼末二氧化碳在30～40 mm Hg。术中以异氟醚联合瑞芬太尼维持麻醉，维库溴铵维持肌松，维持BIS 45～55。术毕接静脉镇痛泵(舒芬太尼2 μg/kg，加 0.9% 氯化钠溶液至 100 ml，2 ml/h)。

1.3 控制性降压的实施 H组患者于切皮前开始控制性降压，以微量泵静脉输注硝酸甘油0.5 ～1 μg·kg－1·min－1，同时联合输注瑞芬太尼，以 0.1 μg·kg－1·min－1开始，每隔 1 min以 0.05 μg·kg－1·min－1速率递增或递减维持目标平均动脉压(MAP)。将MAP控制于术前水平的70%左右，并且不低于60 mm Hg。主要手术步骤完成，彻底止血后，停用硝酸甘油并减少瑞芬太尼用量，使血压恢复至控制性降压前水平。N组不进行控制性降压。

1.4 观察指标 录2组患者一般情况、术前合并症情况。记录诱导前(T0)、术中(T1)、术毕(T2)的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。术毕估算手术出血量、记录手术时间、拔管时间。对所有试验对象在术前1 d及术后第1天、术后第4天由对患者分组情况不知情的医师应用简易精神状态检查表(MMSE量表)行认知功能测验。术后MMSE评分较术前降低大于或等于2分则判定出现术后认知功能障碍［1］。

1.5 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本试验中研究对象均完成术前术后神经心理学测试，资料进入分析。2组患者术中HR、MAP比较见表1。术中H组有1例患者输血，N组有6例患者输血。手术时间、拔管时间、术中出血量比较见表2。术后第1天H组有6例(30%)N组有5例(25%)发生POCD;术后第4天H组有4例(20%)N组有3例发生POCD(15%)。2组POCD发生率经统计学检验，差异无显著性。2组患者术前术后MMSE得分比较见表3。

表1 2组术中MAP和HR的变化n=20，

表1 2组术中MAP和HR的变化n=20，

注:与 T0 比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01;与 N 组比较，△P ＜0.01

指标 组别 T0 T1 T2 MAP(mm Hg) H组 91±10 68±4#△87±6 N组 92±8 88±5* 90±8 HR(次/min) H组 84±12 79±12 85±9 N组83±11 77±11 85±11

表2 2组手术时间、拔管时间、术中出血量比较n=20，

表2 2组手术时间、拔管时间、术中出血量比较n=20，

注:与N组比较，*P ＜0.05

组别 手术时间(min)拔管时间(min) 术中出血量(ml)H 组 89±20 19.4±4.1 585±176*93 ±17 17.9 ±2.5 785 ±246 N组

表3 2组术前术后MMSE得分比较n=20，

表3 2组术前术后MMSE得分比较n=20，

注:与术前比较，*P ＜0.05

组别 术前第1天 术后第1天 术后第4天H 组 26.7 ±1.6 25.5 ±3.1*25.9 ±3.1 N 组 26.9 ±1.9 25.7 ±2.6*26.2 ±2.3

3 讨论

老年人为POCD的好发人群，年龄在65岁以上的老年患者POCD的发病率是年轻人的10倍，且老年人是存在长期POCD的高危人群，患有POCD的老年人术后第一年病死率可明显增加［2］。防治POCD对提高老年人术后生活质量有重要意义。因此我们急需了解我们所采用的麻醉药物、麻醉方法和麻醉技术是否会加速老年人POCD的发展。

髋关节置换术为临床上出血较多的手术。控制性降压技术可提供良好的手术野和减少术中出血和输血。但中枢神经系统是对缺血缺氧最为敏感的器官，术中血压的降低可增加脑缺血性损伤的风险。以往研究认为体温正常的患者控制性降压的安全低限为MAP 50～55 mm Hg，在麻醉中由于麻药有降低脑代谢率和脑保护的作用，安全低限可能更低。但老年人血管自身调节能力差，要保持脑血流量自身调节能力，就需要较高的血压和脑血流量。在老年人群中应用控制性降压技术应慎重。老年患者、高血压患者、血管硬化患者血压降低应在30% ～33%［3］。在本试验中选择维持MAP为术前基础值的70%为降压目标，取得了良好的效果无并发症发生。

在本试验中控制性降压组术中MAP明显低于对照组，且术中血压调控容易，降压过程平稳，循环功能稳定。瑞芬太尼为一种新型的超短效μ受体激动剂，为全麻手术中常用的阿片类药物，镇痛效果明显，可控性强，有剂量依赖性降低血压和心率的作用。其用于控制性降压的优点是短效，能维持稳定的血流动力学状态，提供满意的手术野。硝酸甘油主要扩张静脉容量血管，对微动脉阻力血管作用弱。它主要以降低心脏前负荷为主，对舒张压影响小有利于保持心肌较高的灌注压，保证心肌供血。而且硝酸甘油停药之后的复压过程较缓慢，不会出现反跳性高血压，适宜应用于老年人。但硝酸甘油单独用于控制性降压可引起反射性心动过速，增加心肌耗氧。而瑞芬太尼有兴奋迷走神经减慢心率的作用［4］，还能直接扩张动脉降低体循环阻力［5］。由于迷走神经兴奋与镇痛作用，瑞芬太尼与硝酸甘油合用不但能很好的抑制后者加快心率，而且降压效果明显，可控性强。

控制性降压组术中出血量［(585±176)ml］明显少于对照组［(785±246)ml］。通过控制性降压减少了术中出血，降低了手术风险，避免异体输血。H组的术毕拔管时间较N组差异无统计学意义，由于硝酸甘油与瑞芬太尼合用，减少了瑞芬太尼的使用量，未延缓术后患者的清醒拔管。

瑞芬太尼在脑组织顺应性正常时可降低脑电活动和脑血流［6］，降低脑组织氧代谢率，增强对缺氧的耐受性。2组术后MMSE得分较术前都有所降低，但2组比较无差异，术后第1天和术后第4天POCD的发病率也无差异。提示硝酸甘油与瑞芬太尼控制性降压对髋关节置换术后认知功能无明显影响。有研究认为在冠脉搭桥术中MAP较术前基础值降低，会有加重术后认知功能障碍发生的可能［7］。但其研究对象为围术期有高中风风险的人群。本试验严格筛选研究对象，控制降压程度，时间在90 min以内，避免了控制性降压对术后认知功能的损害。Moller等［8］在一项多中心大样本的研究中认为术中不同程度和持续时间的低氧血症和低血压与术后早期，长期POCD的发生无关。

因此瑞芬太尼联合硝酸甘油控制性降压可减少老年人髋关节置换术中失血，术中生命体征平稳，且对POCD的发生无影响。

1 Monk TG，Reno KA，Olsen DC，et al.Postoperative cognitive dysfunction is associated with cerebral oxygen desaturations.Anesthesiology，2000，93:158-167.

2 Dodds C，Allison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient.Br J Anaesth，1998，81:449-462.

3 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2003.1706.

4 Fattorini F，Romano R，Ciccaglioni A，et al.Effects of remifentanil on human heart electrical system.A transesophageal pacing electrophysiological study.Minerva Anestesiol，2003，69:673-679.

5 Ouattara A，Boccara G，Kockler U，et al.Remifentanil induces systemic arterial vasodilation in humans with a total artificial heart.Anesthesiology，2004，100:602-607.

6 Warner DS，Hindman BJ，Todd MM，et al.Intracranial pressure and hemodynamic effects of remifentanil versus alfentanil in patients undergoing supratentorial craniotomy.Anesth Analg，1996，83:348-353.

7 Rebecca FG，Argye EH，Maura A，et al.Early postoperative cognitive dysfunction and blood pressure during coronary artery bypass graft operation.Arch Neurol，2007，64:1111-1114.

8 Moller JT，Cluitmans P，Rasmussen LS，et al.Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly:ISPOCD1 study.The Lancet，1998，351:857-861.