彩色多普勒检测胎儿心脏瓣膜反流及其临床意义的研究

谢玉珏 贺晓薇 肖 曼 王双珍 卢文岳 杨 倩 许锦富 谢振华

（广东省东莞市塘厦医院超声科，广东 东莞 523752）

胎儿心脏是胚胎发育过程中最早发育的器官，早期胎儿心脏检测是产检的重要环节[1]。随着检测技术的发展，彩色多普勒超声心动图，简称彩超，已经成为检测心脏瓣膜反流较为敏感和准确的无创检验技术，它可以提供更快捷、更准确、更全面的检测信息[2]。为临床妊娠早中晚期的胎儿心脏监护起着重 要的作用。随着胎儿房室瓣反流现象越来越受到临床的关注，于是笔者采用高分辨力的彩色多普勒检测胎儿心脏血流变化，旨在探讨胎儿房室瓣反流现象的原因及其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文选择2011年1月至2011年5月在我院进行三维超声产检的 735例孕妇，年龄18～45岁，平均年龄（29.8±4.5）岁，孕周均在20～28周，平均孕周23～25周，双胞胎5例，单胎730例，均行胎儿超声心动图检查，发现阳性病例的继续产前追踪复查，或者等胎儿出生后再做新生儿超声心动图复查。

1.2 方法

所有孕妇均接受彩色多普勒诊断仪检测，仪器为Accuvix XQ彩色超声诊断仪，测量胸腔比例可用产科条件，观察心内结构及血流则选择心脏条件，必要时可使用局部放大功能。孕妇采取平卧位或者侧卧位，经腹壁进行检测，获得标准的心尖四腔心切面后，仔细观察胎儿房室瓣的结构及血流情况，检测其反流程度、最大反流速度、反流束起始部的宽度和反流束最大长度，用彩色血流及频谱多普勒反复多次测量。整个心脏总探测时间一般控制在15min以内，并进行图像采集存入工作站。

房室瓣反流程度的判断标准：根据反流半定量分度将反流程度分为三度：轻度反流为局限于瓣环水平，占心房面积的30%以下；中度为反流束分布于心房前半部，占心房面积的30%～50%；重度为反流束达心房后壁，占心房面积的50%以上。

2 结 果

2.1 彩超检测结果

740例胎儿中共检测到二尖瓣少量反流2例；三尖瓣少量反流32例；三尖瓣轻度反流6例；二尖瓣、三尖瓣同时少量反流7例。最后证实其中先天性心脏病患儿4例，非先天性患儿 43例（包括产后超声心动图追踪确诊为动脉导管未闭、卵圆孔未闭及没有心脏结构异常的二尖瓣微量、少量反流和三尖瓣少量、轻度反流等病例）。几乎所有胎儿仅单纯二尖瓣或者三尖瓣少量反流，又无明显原因、心脏节律、功能正常的，经产前追踪及产后复查均未发现心脏在结构上有明显进一步的异常（图1、图2）。

图1 某一胎儿中孕期检查为三尖瓣少量反流

图2 （与图1同一胎儿）出生1.5个月后复查三尖瓣轻度反流，心脏结构没明显异常

3 讨 论

胎儿心血管超声检查已成为产前筛查胎儿发育异常的重要手段之一，观察房室瓣血流是较简单的操作，需要细心地认真分析血流异常的原因[3]。胎儿整体超声心动图操作技术具有一定的特殊性，不是任何从事超声诊断的医师都能快速的掌握，掌握此技术有一定的难度。于是规范胎儿超声心动图是必需的[4]。胎儿心血管超声筛查应该常规以胎儿标准四腔心切面为基本切面，不断转动探头方向，分别取得流出道长轴切面，大动脉短轴切面，主动脉弓长轴切面，下腔静脉长轴切面，三血管、三血管气管切面[5]。胎儿心脏筛查需注意胎儿心脏在胸腔内的位置、心轴、心胸比例、心脏各腔大小及比例、瓣膜形态结构、间隔连续性、室壁厚度及运动状态，在切面图像清晰的基础上叠加彩色血流，测定各瓣口血流、动脉导管及静脉导管血流，观察主动脉弓、动脉导管弓血流，观察主动脉、肺动脉起源、关系、走形及血管内径，显示主动脉弓、动脉导管弓、卵圆瓣发育及活动等，观察心腔内是否有异常赘生物、是否有心包积液、胸腔积液及胎儿心律不齐[6,7]，对重大复杂畸形和异常作出定性诊断[8]。

图3 胎儿三尖瓣少量反流、二尖瓣轻度反流

图4 （与图3为同一个胎儿）室间隔缺损3.3mm

图5 （与图3、图4同一个胎儿）出生一周复查超声心动图，增加诊断：主肺动脉狭窄、左右肺动脉狭窄

本研究中我们首先对胎儿作常规的产前超声检查，确定胎儿在宫内的位置及胎龄，并对胎儿体表及内脏器官进行扫差，排查心脏外的其他畸形，然后进行胎儿超声心动图检查。胎儿心脏超声检查仪器的彩色标尺调节在80cm/s左右，启用局部放大功能，对胎儿心脏作局部放大，有利于胎儿心脏结构的观察和测量。正常的胎儿也有反流，但反流束短且颜色暗淡，通过研究我们也发现单纯的二尖瓣反流是极少见的，绝大多数的二尖瓣关闭不全是伴随其他的心血管畸形的。病因多为二尖瓣发育不良、腱索及乳头肌的病变。少量的二、三尖瓣反流其反流束仅局限在瓣口，而心脏结构未见其他异常，如果其严重程度不随妊娠期而进展，一般是不会有心脏解剖结构的改变的，如此的现象也会经常发生在新生儿身上。在胎儿超声心动图检查的过程中，我们也经常发现单纯的三尖瓣反流，有学者认为三尖瓣反流束起始部宽度＞2.8mm或者三尖瓣反流束最大长度＞8mm对于提示胎儿先天性心脏病有一定的参考价值[7]。中度以上的房室瓣反流我们更是不能忽视，它可以是多种病理状态的反应，只是在中孕期尚未表现出明显的病理声像而已，如肺动脉病变、卵圆孔或动脉导管提前关闭、左心室发育不良综合征等[8]。本研究中我们发现一个胎儿在孕中期出现室间隔缺损3.3mm，三尖瓣少量反流，二尖瓣轻度反流，到出生后一周复查增加了主肺动脉狭窄，左右肺动脉狭窄的诊断，如图3～4。

胎儿心律失常会引起房室瓣反流，中孕期如发现胎儿心律失常，应全面检查心脏有无结构畸形，区分心律失常的类型，并需要间隔复查超声以观察是否有持续性心律失常。一般单纯偶发房性、室性期前，一过性窦性心动过速或过缓均无病理意义，在晚孕期或出生后复查可消失。但持续性心律失常可造成胎儿心力衰竭和水肿，需要密切观察并采取临床干预措施[9]。笔者通过此研究发现胎儿房室瓣反流原因很多：①有先天性心脏病的：如瓣环下移畸形；心内膜垫缺损房室瓣分化不良，瓣叶畸形、裂缺导致的反流；左右心发育不良等。②胎儿心律失常；③母体原因：母亲患有糖尿病的较常见，因为血糖过高会引起心肌肥大、乳头肌缺血而产生反流[10]。孕妇怀孕过程中呼吸道感染而引起的反流也不少见，以三尖瓣少量反流居多。因此，彩色多普勒血流显像检测胎儿房室瓣反流对临床具有重要的意义。

[1] 王国忠,张学坤,姚立云,等.急性心肌梗死急诊经皮介入治疗后左房室瓣反流对临床预后的影响[J].实用心脑肺血管病杂志,2008,16(10):17-18.

[2] 王鸿,耿丹明,洪俊峰,等.经腹彩超对妊娠早中期胎儿超声心动图的应用研究[J].中国优生与遗传杂志,2006,14(12):67-68.

[3] 潘美,赵博文,何启才,等.彩色多普勒超声心动图对中间型房室间隔缺损的诊断[J].临床超声医学杂志,2006,8(7):388-389.

[4] 郑民,宋剑非,梁岳培等. Cosgrove环应用于瓣膜手术的体会(附7例报告) [J].广西医学,2007,29(4):493-494.

[5] 刘超,樊文峰,张源祥,等.彩色多普勒在心脏血流动力学测量中的临床应用[J].新医学,2004,35(10):639-640.

[6] 接连利,吴茂源,刘清华.胎儿心脏超声诊断学[M].北京:北京大学医学出版社,2003,11(1):15.

[7] 吴雨萍,武超,彩色多普勒超声诊断胎儿三尖瓣反流的价值[J].南昌大学学报(医学版),2010,50(8):75-78.

[8] 吴瑛,王慧芳,熊奕,等.胎儿心脏微小声像改变的临床分析[J].中华超声影像学杂志,2006,5(15):397-398.

[9] 李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京:人民军医出版社,2008,11(1):95-104.

[10] 潘素娇,林爱琳,陈美云.彩色多普勒超声检测正常小儿心脏瓣膜反流情况[J].实用儿科临床杂志,1999,14(2):101-102.