关于鼻咽癌临床靶区剂量学规定的分析

龚晓昌 李金高 敖 帆

鼻咽癌是1种好发于中国南方和东南亚的常见恶性肿瘤，放射治疗是主要治疗手段，近年来调强放疗成为鼻咽癌治疗的主要手段并取得了良好的治疗效果，无区域复发率大多在90%以上[1～8]，口干等放疗损伤也明显下降。在从常规放疗过渡到调强放疗过程中，靶区勾画特别是CTV的勾画，国内外学者存在较大争议[5～10]，但这种争议主要集中在我们应该如何去勾画靶区，对是否能在具体的调强计划中真正实施我们的靶区勾画关心甚少。本文通过分析鼻咽癌调强放疗中CTV处方剂量与实际剂量间存在的差异，探讨是否有必要对CTV剂量报告甚至剂量学规定进行必要的修改。

1 资料与方法

1.1 入组标准

2009年10月至2010年5月我科收治的46例初治鼻咽癌患者，病理类型为低分化鳞癌，统一靶区勾画方法，并按照RTOG0615试验[10]中有关靶区剂量学规定来制定调强放疗计划。

1.2 靶区勾画方法

GTVnx、GTVnd:包括影像学检查、体检、电子鼻咽镜检查发现的肿瘤范围；CTV60：GTVnx+8 mm边界，包括整个鼻咽腔黏膜及黏膜下5 mm；CTV54：包括咽后淋巴结(至舌骨出现)、蝶窦下1/2、鼻腔及上颌窦黏膜前5 mm、颅底诸孔(圆孔、卵圆孔、破裂孔)、翼腭窝、翼内肌及部分翼外肌、岩骨尖、斜坡的前1/3、海绵窦、颈部预防照射区域(不设CTV60)，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb区，Ⅰa、Ⅰb区不是常规照射区；根据具体肿瘤情况适当增减CTV54范围，保证CTV54边界超出GTVnx边界10 mm以上。对应以上靶区立体外扩5 mm(靠近脑干或脊髓处向后扩2～3 mm),设置PTV70、PTV60、PTV54。

1.3 调强放疗计划及评估

采用Pinncle调强计划系统，静态MLC调强，设9野+1～2个头顶野。根据RTOG0615试验[10]协议书中有关靶区剂量规定进行评估。

1.4 定义 PTV60-70和PTV54-60(图1)

分别计算入组患者的PTV60-70和PTV54-60的D95%、Dmean、V110%处方、V115处方、V95%处方的变化范围和中位值。

2 结果

本组46例患者基本达到RTOG0615试验协议书中有关靶区剂量规定。

PTV60-70的D95%、Dmean、V66、V69、V57的变化范围和中位值(表1)分别为：(5980～6400)cGy,6175 cGy；(6391～7003)cGy,6652 cGy；12.8%～89.5%，50.5%；4.9%～68.3%，24.6%；97.3%～100%，99.4%。PTV54-60的D95%、Dmean、V59.4、V62、V51的变化范围和中位值(表2)分别为：(5230～5560)cGy,5410 cGy；(5648～6322)cGy,5919 cGy；9.9%～80.8%，47.5%；1.9%～63.1%，20.3%；96%～99.7%，98%。

图1 PTV60-70和PTV54-60示意图

表1 PTV60-70的D95%、Dmean、V66、V69、V57

项目范 围中位值D95%(5980～6400)cGy6175 cGyDmean(6391～7003)cGy6652 cGyV6612.8%～89.5%50.5%V694.9%～68.3%24.6%V5797.3%～100%99.4%

表2 PTV54-60的D95%、Dmean、V59.4、V62、V51

3 讨论

由于鼻咽周围复杂的解剖结构、头颈部良好的固定性和器官移动度小的特点，近年来调强放疗成为鼻咽癌治疗的主要手段，在取得良好疗效的同时有效降低了口干等放疗损伤。但调强放疗作为1种新兴的治疗技术，只有短短10余年时间，目前有许多问题尚待解决。

其中靶区的设定，特别是临床靶区(CTV)的设定存在较大争议，虽然CTV范围应较常规放疗缩小逐渐成为共识，但靶区处方剂量和勾画范围仍有较大差异。对CTV靶区勾画的争议大多集中在书面上的靶区勾画原则，对是否能在具体的调强计划中真正实施我们的靶区勾画，关心甚少；根据ICRU62报告：CTV包括肿瘤可能侵犯区域和可能通过淋巴转移区域，并不包括GTV，故CTV剂量不应该是与GTV剂量相关的，故此我们认为PTV60-70、PTV54-60才应该是对应于临床靶区的计划靶区真正的范围。

D95%从概念上看，相当于靶区的实际剂量，从本文的PTV60-70的D95%中位值为6175 cGy，要高于处方剂量(6000 cGy)；而PTV54-60的D95%中位值为5410 cGy，等于处方剂量。PTV60-70的实际剂量偏高，可能与靶区勾画、靶区形状、调强方式、调强计划系统、PTV70的剂量等有关，但不可否认，PTV60-70区域的实际剂量是6175 Gy，而不是6000 Gy。而我们的PTV60是否应改名为PTV61或PTV62呢？

在某个靶区范围内，会自然形成一个剂量梯度(本文用Dmean、V110%处方、V115%处方来描述剂量梯度)，我们是否需要这种剂量梯度或者说多大的剂量梯度才是合理的呢？CTV的处方剂量实际上是人为划定的一条剂量曲线，它包含的区域内控制肿瘤所需要的剂量(TCP95)是不一样的，一般是从远离肿瘤中心到靠近肿瘤中心，TCP95所需的剂量是逐渐提高的。当我们给予一定区域肿瘤处方剂量时，并不清楚这个区域的TCP95的范围，那么可能出现以下3种情况(假定某个区域TCP95的范围是6000 cGy～6600 cGy)：①靶区处方剂量为6600 cGy或接近6600 cGy，这种情况下要求剂量梯度越小越好；②靶区处方剂量在较低的水准(6000 cGy或接近6000 cGy)，这时剂量梯度就是我们所需要的，Dmean、V110%处方、V115%处方等指标高就不一定是坏事了；③靶区处方剂量在中值(6300 cGy时)，也需要一定的剂量梯度，但没有第2种情况所需要的剂量梯度大。从以上分析可以看出，高的剂量梯度不一定就是坏事，反之亦然，关键是看我们规定的靶区处方剂量与靶区实际的TCP95的关系。从本文的研究结果中可以看出，在满足RTOG有关靶区剂量规定前提下，PTV60-70和PTV54-60的Dmean、V110%处方、V115%处方存在巨大差异。这种差异的存在对我们研究CTV的正确勾画是不利的，目前RTOG有关靶区剂量规定对CTV内剂量约束力太弱是造成这种情况的重要原因，有必要进行改进。我们认为应从以下几个方面进行修改：①明确CTV的范围，不再包含GTV的体积；②选用合适的指标约束CTV内的剂量梯度，虽然前述剂量梯度大不一定是坏事，但没有约束的剂量梯度对靶区勾画的研究绝对是不利的，因此必须对剂量梯度加以约束；③完善剂量报告制度：研究者必须报告靶区实际剂量、平均剂量等。做到以上几点，不仅有利于同行间的交流、借鉴，也让我们对自己的计划实施情况心中有数，毕竟理想的靶区设置应包括正确的靶区勾画、剂量规定加上良好的计划实施。

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