无创双水平正压通气对急性心源性肺水肿的影响

鲍小京 薄小萍 陆卫红 杨传高

急性心源性肺水肿(acute cardiogenic pulmonarny edema，ACPE)是临床较多心脏病晚期的结果，常导致患者的病死率增高。近年来，随着心血管疾病的增多，ACPE发病率显著升高。无创双水平正压通气(non-invasive bilevel positive airway pressure，BiPAP)较多的用于ACPE的治疗，但是治疗效果如何，特别是对于住院期间病死率的影响笔者未见确切的报道。2005年8月至2010年12月我院CCU收治ACPE患者77例，对患者的临床资料进行回顾分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院CCU住院的ACPE伴有呼吸衰竭患者77例，随机分为常规组38例和BiPAP组39例，常规组:男22例，女16例;平均年龄(62±11)岁;其中冠心病15例，高血压性心脏病10例，扩张性心肌病6例，瓣膜性心脏病7例;Bi-PAP组:男23例，女16例;平均年龄(64±10)岁;其中冠心病17例，高血压性心脏病12例，扩张性心肌病5例，瓣膜性心脏病5例。2组患者一般情况差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者均应用强心、利尿、扩血管等常规药物治疗。BiPAP组在常规治疗同时应用BiPAP无创双水平正压通气。呼吸机使用方法:采用美国伟康公司生产的BiPAP呼吸机(S/T-D型)，配湿化器。吸气压力(IPAP)8cm H2O开始，呼气压力(EPAP)4cm H2O开始，从低水平逐步增加压力值，具体压力水平取决于通气效果和患者的耐受性。氧流量4～6 L/min。呼吸机模式为 S/T模式，呼吸频率预设置12～14次/min，呼吸机使用过程中严密监测生命体征的变化，根据病情适当调整吸气压、呼气压以及氧流量，病情好转后逐渐降低吸气压、呼气压及氧流量直至脱机。无效者均给予气管插管有创机械通气治疗。

1.3 观察指标 观察2组患者治疗前、后2 h心率、呼吸、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及住院期间病死率。

1.4 统计学分析应用SPSS 11.1统计软件，计量资料以表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后观察指标比较 BiPAP组治疗后2 h的心率、呼吸、PaO2与常规组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，PaCO2、SBP、DBP 与常规组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后观察指标比较

表1 2组患者治疗前后观察指标比较

注:1 mm Hg=0.133 kPa;与常规组比较，*P ＜0.05

组别 心率(次/min)呼吸(次/min)PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)常规组(n=38)治疗前 120±18 35±6 55±7 48±10 159±37 93±22治疗后2 h 90±10 24±5 90±13 44±8 122±24 67±17 BiPAP组(n=39)治疗前 121±20 36±7 54±6 49±11 161±39 92±21治疗后2 h 78±8* 17±4* 105±13*40±7 119±25 64±15

2.2 2组病死率比较 常规组住院期间病死率10.5%(4/38)，BiPAP组病死率10.3%(4/39)，2组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨论

ACPE起病急、病情重，是目前心血管领域的难题。肺水肿发生后，肺组织间液压力增加，压迫肺泡，导致肺泡萎缩，同时水分进入肺泡，严重影响到气体交换，使病情恶化［1］。常规药物治疗效果尚不理想。BiPAP在吸气和呼气期给予不同水平的正压，可以改善肺的顺应性，扩张萎缩的肺泡;同时可使肺泡毛细血管周围压增高，减少肺泡内水分;增加气道直径，增加潮气量，减轻气道阻力，减少呼吸做功，降低氧耗量。另外，BiPAP可以增加胸腔内压，减少体循环的回心血量，减轻左心室的前负荷，从而改善心功能［2，3］。

本研究发现在常规药物治疗的同时加用BiPAP治疗，与常规药物治疗相比可以迅速提高PaO2，降低PaCO2，降低心率、呼吸频率，从而更快地改善呼吸困难及缺氧症状;但是不能降低住院期间病死率。因此，对存在严重呼吸困难或药物治疗不能改善的ACPE患者，无刨通气可以作为辅助治疗手段，可以短时间内迅速改善临床症状，是治疗ACPE行之有效的方法［4，5］。另外，本研究发现BiPAP治疗ACPE患者不能降低住院期间病死率，可能是限于样本量较小，结果是否可靠很难判断，还有待于大规模、多中心、随机对照研究来进一步探讨。

1 李敏.无创双水平正压通气对急性左心衰的影响.中原医刊，2007，34:34-35.

2 Masip J，Roque M，Sanchez B，et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema systematic review and meta-analysis.JAMA，2005，294:3124-3130.

3 Collins SP，Mielniczuk LM，Whittingham HA，et al.The use of noninvasive ventilation in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary review.Ann Emerg Med，2006，48:260-269.

4 沈宁，贺蓓.无创通气治疗不能降低急性心源性肺水肿患者的短期病死率.中华医学杂志，2008，88:2413.

5 Gray A，Goodacre S，Newby DE，et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema.N Engl J Med，2008，359:142-151.