玻璃酸钠关节腔内注射配合关节周围痛点神经阻滞治疗膝骨性关节炎临床观察500例

刘 华，洪春兰，谢小香，彭仁林

江西省新余市人民医院疼痛科，江西新余 338000

随着全球人均寿命的延长及老龄化社会的来临，骨关节炎越来越成为严重影响人们健康和生活质量的一种常见疾病，为此，联合国于1999年将2000~2010年定为国际“骨与关节十年”。我国于2002年10月12日也启动了“中国骨骼与关节健康十年”计划，可见骨与关节健康问题已越来越引起国际社会的广泛关注。骨性关节炎又叫退行性关节炎，主要表现在关节软骨的老化，提示关节的衰老，因此也叫老年性关节炎[1]。骨性关节炎多见于50岁以上的中老年人，女多于男，好发于负重较多的膝、髋、脊柱等部位，尤以膝骨性关节炎为最多，其疼痛和功能受限会严重影响人们的生活质量和工作效率，目前尚无十分理想的治疗方法。

自Peyron首次在关节腔内注射透明质酸钠（HA）治疗骨性关节炎取得良好疗效以来，HA在临床上已得到广泛应用[2]。2005年1月~2010年3月，笔者选择门诊膝骨性关节炎患者500例，采用玻璃酸钠关节腔内注射配合利多卡因与醋酸泼尼松龙混合液关节周围痛点神经阻滞治疗，收到了较好的疗效，且安全可靠，副作用小。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共500例患者，分为三组：股髌骨性关节炎组（156例）、股胫骨性关节炎组（167例）、全膝骨性关节炎组（177例）。 其中，男 159例，女341例；年龄38~84岁，平均64.5岁；病程6个月~42年，平均92个月。本组病例排除风湿、类风湿、结核性、肿瘤等疾病，排除特异性关节病变，关节病变程度严重、变形者除外。

1.2 症状特点及诊断方法

临床症状表现为：膝关节疼痛与压痛、关节僵硬、肿大、骨摩擦音（感）、关节乏力，X线多有非对称性关节间隙变窄或消失，软骨下骨硬化，囊性变、增生、骨赘形成，部分患者腔内积液，游离体或关节变形等。诊断方法：通过临床症状、体征、理化检查、X 线、CT、MRI等可确诊。

1.3 药品

①玻璃酸钠注射液 （佰备）：上海景峰制药有限公司生产，商品名为佰备，2.5 ml/支，一次性无菌注射器包装。②0.5%盐酸利多卡因5 ml/支。③醋酸泼尼松龙针125 mg/支。

1.4 治疗方法

①腔内注射：身体仰卧，屈膝关节90°位，选用膝关节下入路，常规消毒，铺巾，针尖向中上倾斜，进入关节腔，回抽无血，抽尽关节积液，缓慢注射HA 2 ml，拔针后创可贴保护，1次/周，共5次。②痛点阻滞：用0.5%盐酸利多卡因2 ml与25 mg醋酸泼尼松龙混合液，注射于膝关节周围痛点处。1次/周，共5次。痛点部位多在以下位置常用：股四头肌肌腱，膝关节内缘胫侧副韧带与股骨内上髁附着部，膝关节内侧鹅足滑囊，膝关节外侧副韧带起止点处。

1.5 注意事项

①注射时定位要准确，不要将药物注入骨膜或韧带内，否则局部易肿胀，增加疼痛，不要过深操作损坏关节软骨。膝关节为三间室的腔隙，不同的间室应采用不同的注射部位，以利于药物更好的发挥作用。（如髌股关节退行性病变选择髌上内外侧角处进针，内侧胫股关节退变选择髌下内外侧处进针。）②注射时若遇阻力，可能是未穿入关节腔内，应退出重新穿刺。③注射完毕要让患肢屈伸活动，使药物充分弥散，广泛分布于软骨或滑膜表面，以便发挥最大药效。

1.6 观察指标

根据林志雄等[3]关节综合评价方法评分：每个项目分4级评分（休息痛、运动痛、压痛、肿胀、活动度、行走）。优：0~2分，良：3~5 分，中：6~10 分，差：11 分以上。优良率＝[（优的例数+良的例数）/总数]×100%，有效率＝[（优的例数+良的例数+中的例数）/总数]×100%。

2 结果

平均随访24~36个月，玻璃酸钠关节腔内注射配合关节周围痛点神经阻滞治疗膝骨性关节炎临床疗效：优149例，良247例，中82例，优良率为79.2%，有效率为95.6%。见表1。

表1 三组关节炎综合评分结果（例）

3 讨论

膝关节是全身的主要负重关节，膝骨性关节炎多以关节疼痛，活动受限，不能持重等为主诉。其发病机制至今尚不明了，主要有软骨下骨内高压学说、自由基学说、细胞因子学说、软骨酶降解学说等。病理变化最初发生在关节软骨，继之侵犯软骨下骨板、骨膜等周围组织，产生软骨下硬化、囊性变、软骨硬化、断裂、溃疡、剥脱，骨赘形成，滑膜出血、肥厚、纤维化等，进一步影响关节周围韧带，肌肉及软组织，出现疼痛和功能改变。其中，细胞因子和炎性介质在骨关节炎发病中起重要作用。

膝骨性关节炎目前尚无特异性药物治疗。针对膝骨性关节炎的病理特点，我们选用玻璃酸钠腔内注射，修复关节内病变的软骨，消除滑膜炎症，用关节周围痛点神经阻滞方法治疗周围韧带肌肉软组织的病变，相互配合，收到了较好的疗效。

临床上使用关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎的报道也很多。明立德等[4]通过关节镜下有限清理加玻璃酸钠腔内注射治疗膝骨性关节炎87例，优良率达95%；赵凤标等[5]利用小针刀联合玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎218例，早期患者优良率达93.5%，中期患者优良率达60.6%；樊建军等[6]利用玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨性关节炎60例76个关节，疗效满意；陈永龙等[7]口服盐酸氨基葡萄片配合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨性关节炎150例，疗效甚佳。

玻璃酸钠作为一种关节腔内注射药物，在临床治疗膝骨性关节炎上有广泛的应用，其作用机理[8]主要为：①润滑和缓冲应力作用：玻璃酸钠作为关节滑液的主要成份，是有润滑性和黏弹性的高分子物质，具有参与细胞外液中电解质及水分调节、润滑关节、抵御感染、参与创伤愈合的生理功能。②充当填充剂和清除自由基作用：玻璃酸钠与已释放于关节滑液中的糖蛋白结合，阻止该物质参与炎症反应，同时进入软骨基质，与糖蛋白形成聚合物，有利于软骨修复。③扩散屏障作用：玻璃酸钠可覆盖和保护痛觉感受器，并与某些痛觉递质结合，缓解疼痛。④安全有效：玻璃酸钠无菌，无毒，无抗原性，不与血细胞和蛋白相互利用，显示良好的安全性。

膝骨性关节炎是一个以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质并包括滑膜、关节及关节周围软组织的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症。目前，通常在治疗骨性关节炎关节软骨、软骨下骨板及滑膜炎症的同时，大多忽视了关节周围软组织疾病的协同治疗，以致影响疗效。骨性关节炎患者多为老年人，继发性因素很多，不同程度的合并有关节周围症状，如侧副韧带的急慢性损伤、关节畸形、关节代谢异常、神经性疾患等，这时单纯的关节腔内注射药物常常难以解决关节的外周症状，而配合采用痛点神经阻滞则可收到良好的效果。

膝关节周围软组织痛点神经阻滞治疗，单次使用较小的剂量，相对间隔时间较长，这样不仅减轻了疼痛，副作用小，而且改善了膝关节的功能，与玻璃酸钠腔内注射两种方法结合应用，能起到很好的消除症状、防止复发的协同作用。

玻璃酸钠关节腔内注射配合关节周围痛点神经阻滞治疗，不仅能有效地营养和保护关节、促进软骨修复、减少软骨磨损，而且能迅速地止痛、改善症状，加上方法简单、容易掌握，没有对大型医疗设备的依赖，不失为一种值得基层医院广泛推广的良好治疗手段。

[1]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991:135-137.

[2]Amiel D,Toyognchi T,Kobayashi K,et al.Long-term effect of sodium hyaluronate(Hvalgan)on osteoarthritis progression in a rabbit model[J].Osteoarthritis Cartilage,2003,11(9):636-643.

[3]林志雄,余楠杰,卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节关节骨软骨炎[J].中华骨科杂志,1998,18(4):99-201.

[4]明立德,明立山,张全金,等.镜下有限清理加关节腔注射玻璃酸钠治疗膝关节关节骨性关节炎[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(9):803-804.

[5]赵凤标,崔岩.小针刀联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节关节骨性关节炎疗效观察[J].实用中西医结合临床,2009,2(9):56-57.

[6]樊建军,师景志.关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝关节关节骨性关节炎疗效分析[J].包头医学院学报,2001,17(1):26.

[7]陈永龙,张怡五,蒲渝.盐酸氨基葡萄糖协同关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝关节关节骨关节炎疗效观察[J].中国骨肿瘤骨病,2010,9(2):164-166.

[8]凌沛学.透明质酸的分析检验[M].北京:中国轻工业出版社,2003:127-141.