自然分娩支持系统的构建思考

曹蓉

剖宫产率增高是世界各国面临的共同问题。当前发达国家的剖宫产率已基本稳定在5%～20%，孕产妇死亡率和婴儿死亡率居世界较低水平。我国的剖宫产率不断攀升，20世纪70年代前，剖宫产率仅为5%～10%，80年代后快速上升至30%以上［1］。2010年2月WHO报告显示，我国剖宫产率高达46.2%，远远高于WHO推荐的15%的上限。其中，无医学指征剖宫产占全部剖宫产案例的11.7%［2］，无医学指征剖宫产增多是剖宫产率上升的主要原因。我国每年有2 000万名新生儿出生，这就意味着每年大约新增1 000万名剖宫产儿，无医学指征剖宫产儿大约235万。研究表明，自然分娩是合乎生命规律的正常生理现象，是人类繁衍的最理想方式［3］。剖宫产作为人类自然生育的一种补充，对解决难产及高危产妇的分娩问题起到了积极作用。但作为一种有创手术，与自然分娩相比，对产妇及婴儿的健康存在很多不利因素，如增加母婴并发证的发生风险，存在对母婴健康的潜在危害［4］。无医学指征剖宫产取代顺产更是对母婴生命和社会的不负责任，严重背离医学科学和自然规律，直接带来医疗资源的浪费和人民生命财产的损失，其持续存在必将危害社会发展和国民素质的提高。为此，中国妇幼保健协会在2010年6月启动“促进自然分娩，保障母婴安康”项目，旨在通过系列措施给剖宫产“降温”。

1 规避风险是剖宫产泛滥的诱因，自然分娩支持系统的缺失是根源

回顾近10年关于剖宫产问题的科研成果，调研自然分娩被“一刀切”的成因，无医学指征剖宫产是医患双方在现行社会条件下合力作用的结果。

1.1 医疗原因

基于医疗体制不健全、产科医师偏好剖宫产术、助产人员偏少且技能有待提高、年轻产科医师处理难产经验不足及阴道助产能力下降、医疗纠纷频繁等原因，医生无力承担系统风险，满足患方要求施行无医学指征剖宫产，可以实现患方满意、医护省事、医院增收多边共赢，成为产科医学的病态自保。

1.2 患方原因

多数无医学指征剖宫产是在患方的主动要求下施行，主要成因：①对优生方式缺乏认知。②围生保健不当增加顺产难度：母婴营养过剩提高难产率［5］；产妇身体耐受能力整体下降，尤其是初产妇对宫缩疼痛的耐受力差、产程中不能有效地与助产人员配合使产程延长等原因，导致剖宫产率上升［6］。③产妇心理负性作用：孕妇心理因素对分娩方式有影响，心理压力大、担心自然分娩影响身材和产道、害怕试产不成功，从而缺乏顺产信心［7］。④物质文化需求和风俗习惯影响：希望“良辰吉日”分娩等。⑤家庭收入水平提高，“不差钱”成为自然分娩被“一刀切”的助推因素。

1.3 社会原因

①夸大顺产风险的社会舆论影响分娩决策。②贯彻计划生育国策，大多数育龄妇女子宫成为一次性器官。③人口增长加剧就业压力、育龄延迟让生育风险剧增、保证孩子安全的心理期待更强、≥30岁产妇人数的逐年增多等都与剖宫产率呈现正相关变化［8］。④医学科学服务缺乏完善的法律、法规和制度支撑。⑤经济发展与卫生事业投入不相称等。

综合考量以上3方原因，面对产科医疗风险，基于优生宣教、职业教育、临床服务、风险规避和激励机制的不足，我国无医学指征剖宫产泛滥是母婴及家庭眼前利益和长远利益的博弈，是医护人员医术与医德的博弈，是医患双方盲从与盲目、无奈与无知的统一。自然分娩支持系统的逐渐缺失，导致产科医疗在巨大的风险压力下出现人本精神与科学精神、医术与医德的逐渐背离，成为自然分娩被“一刀切”的根源，完善医学科学支持系统迫在眉睫。

2 遏制无医学指征剖宫产的对策

遏制无医学指征剖宫产事关母婴身心健康全面发展，事关中华民族的人口素质提高，如何有效遏制无医学指征剖宫产的发生，需要审视自然分娩支持系统构建工作，针对成因标本兼治。见图1。

图1 自然分娩支持示意图

2.1 实现信息对称，完善优生宣教体系

信息不对称是医患和谐的屏障，是导致医学决策依从一方的重要原因，实现信息对称需要多方合力解决。在信息时代里，我国科学知识的普及存在亟待解决的问题：大众传媒对定期传播科学知识重视不够；医学专业杂志发行渠道单一、订阅量少；文化产业化发展，专业学术论文网络阅读手续复杂；各级卫生机构网站科普内容偏少；社区母婴保健知识宣教环节薄弱、流动人口对孕产期保健服务利用率低等［9］。完善优生宣教体系，全社会都应担责。需要做到：①政府应加大科普投入，高度重视互联网的科普作用；协调各级妇幼保健机构关系，构建合理的分工合作方案，明确妇幼保健工作职责［10］。②社区医疗保健机构强化科普职能，开办婚育学校，加强夫妻共同参与式健康教育、围生保健宣教［11］。③大众传媒应积极普及科学知识，倡导婚育新风，消除文化陋习和社会偏见等社会因素。④产科临床应加强医患沟通，发挥医生的主导作用，增强心理支持。只有让产妇及家属悉知分娩科学，明辨顺产与剖宫产的利弊，消除孕产妇对自然分娩的恐惧心理，增强其自然分娩的信心，实现医患信息对称，才能破除对剖宫产技术的过分依赖。

2.2 适应医疗实际，改进产科教育体系

2.2.1 重视医学伦理学教育和实践探讨 剖宫产是产科学的一大进步，其本意是救死扶伤、治病救人，是求真求善的重要表现。剖宫产泛滥究其实质是医护人员医德与医术关系处理中的本末倒置。医护人员仅站在医患双方的眼前利益而行为，既削弱了医术的价值，又违背了职业道德。医学伦理学教育关乎医疗行为的价值取向，产科医疗实践离不开伦理学指导，遏制无指征剖宫产发生涉及如何正确处理尊重患者自主性与行使医务人员责任之间的矛盾问题。是否需要剖宫产，医生应当根据产妇实际给出符合科学和医疗道德的建议；尊重病人的自主选择权，分娩方式的选择应当是指产妇在仰卧位、蹲坐位、坐位、跪式、水下或镇痛分娩等自然分娩方式中选择自己认为最舒适、安全的方式，不能将剖宫产列入产妇分娩的自选方式中。

2.2.2 设置助产专业 多年来，临床科室中产科投入不足，产科发展缺乏创新动力，尤其是我国助产专业从属于护理专业，既不是一门独立学科，也没有专业体系，需要对助产人员进行专门培训与指导，切实解决助产服务质量偏低的实际问题［12］。

2.2.3 抓好医学继续教育 当前各级妇产科学会都非常重视对医师进行继续教育培训活动，但大多是关注学科前沿问题，对基础技能培养关注不够。目前需要重点解决产前心理干预、助产技能培训和医德教育，以提高医疗服务质量。

2.3 破除医疗盲从，优化临床服务体系

维护母婴安全而崇尚剖宫产是尊重人权的重要表现，但无指征剖宫产代替母婴自然分娩的生理过程可能损害母婴双方的生存权和发展权，造成人权伤害，有违医学原则。破除医疗盲从，需要优化临床服务工作：①重视医患沟通：是否施行剖宫产术属于医学决策，当前倡导“以病人为中心”的医疗服务本意在于提供优质医疗服务，并非否定医生在医疗活动中的主导地位和话语权，更不是盲目服从患方要求，医学决策必须出于系统考虑、权衡利弊，为母婴安全作出最有利的建议；②加强制度建设：通过制定和完善剖宫产制度、操作规范、质量标准、评价机制等，规范医学决策；③严格决策程序：实行科主任负责制，如：剖宫产手术必须有科主任签字等，严格医学指征优化临床决策；④重视产程指导，加强产程监护，增强人文护理，化解产妇不良心理。

2.4 明确医患责任，完善风险规避体系

随着经济社会发展，人民生活水平极大提高，人们的权利意识普遍增强，医学局限、社会舆论等多种因素导致对医师的不信任而引发的产科医患纠纷异常突出。在法制不健全、社会不信任的背景下，医师权威削弱，医师对患者进行顺产引导难见效果，多数患方不愿承担任何分娩风险，医师的合理建议甚至被同行、产妇家属误解和伤害。产科恶劣的工作环境让医师规避风险的选择只能是服从患方要求。化解风险是解决这一问题的关键：①医疗安全教育制度化、常规化，提高医师风险意识；②设立应急议案：综合考虑各种可能，防止产程意外，及时提供医疗服务，降低顺产风险；③完善《中华人民共和国母婴保健法》，增加规范分娩方式的法律条文，明确医患双方权责。只有构建医学行为法律、法规和制度支撑体系，国家依法治医，医师依法执医，人民依法监管，产科医师严格剖宫产医学指征，降低剖宫产率才有底气，产科医疗也才能回归科学与人本的统一。

2.5 重视科学引导，构建顺产激励体系

引导无医学指征剖宫产回归自然分娩的关键在于使医患双方在遵循医学科学和生理规律的自觉下实现契合。实现分娩方式的理性回归离不开调动医患双方的积极性和主动性，进行科学引导，增强顺产亲和力需要构建正面激励体系：①政府增加投入，为产科临床科学发展提供物质保障；改变利益分配格局，核定科学合理的分娩收费标准，体现顺产分娩的技术价值；设置顺产专项补贴，使医院从自然分娩中得到的收益大于剖宫产。②加强医院监管，将剖宫产率和顺产率纳入医院及主要领导的考核指标，制定奖惩方案并认真落实。③改革薪酬分配方案，增设顺产履职薪酬分配，对医护人员的顺产履职工作给予肯定，鼓励产科医疗创新和助产学习。④健全医疗保险系统，改革药费报销方案，降低甚至取消无医学指征剖宫产的药费报销比例，鼓励自然分娩。

［1］刘元旭.我国剖宫产率过高，已成严重公共卫生问题［N］.新华每日电讯，2007－01－30（3）.

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