PFNA与GAMMA治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折对比分析

罗艺，严康宁，郑毅全，陈金龙

（福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州 363000）

PFNA与GAMMA治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折对比分析

罗艺，严康宁，郑毅全，陈金龙

（福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州 363000）

目的 探讨PFNA（proximal femoral nail anti-rotation）及Gamma在老年不稳定粗隆间骨折治疗中的应用及疗效比较。方法我院分别采用PFNA及Gamma钉治疗老年不稳定粗隆间骨折患者40例，其中PFNA组20例，Gamma钉组20例，对两组疗效进行回顾性分析。结果两组间手术时间及术中出血量比较差异有显著性（P＜0.05）。PFNA组平均手术时间（47.2±7.8）min，平均术中出血量（122.4±30.0）ml，均比GAMMA组明显减少（P＜0.05），临床骨折愈合时间和术后关节功能评分等指标各组间比较差异无显著性（P＞0.05）；术后关节Sanders功能评分：PFNA组优良率为85.0%，而Gamma钉组优良率为85.0%，两组差异无显著性（P＞0.05）。结论PFNA能减小手术创伤，缩短手术时间，手术出血小；PFNA和Gamma钉治疗老年不稳定粗隆间骨折均能获得相对满意的远期临床结果。

股骨粗隆间骨折/治疗；髓内固定；PFNA/治疗应用；Gamma钉/治疗应用

股骨粗隆间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域内的骨折，好发于老年人，约占全身骨折的1.4%。股骨粗隆间骨折是老年人较常见的骨折，现多主张行手术治疗［1］。为使老年骨质疏松的患者经早期的功能锻炼及早下地，提高患者的生活质量，手术内固定越来越广泛的予以应用。微创手术、术后早期的活动对老年患者相当重要。对于不稳定股骨粗隆间骨折，不同的内固定方法其治疗效果还存在分歧。对本院治疗不稳定股骨粗隆间骨折的不同治疗方法进行比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组40例不稳定粗隆间骨折患者40例，男性25例，女性15例，年龄75～99岁，平均82.3岁。均为单侧，左侧18例，右侧22例。致伤原因：摔伤35例，交通伤5例，均为闭合性骨折。分为PFNA及Gamma钉两组，按Evans分型：PFNA组20例：Ⅲ型11例，Ⅳ型4例，Ⅴ型5例；Gamma钉组20例：Ⅲ型12例，Ⅳ型4例，Ⅴ型4例。合并有其它系统疾病者31例，其中心血管系统疾病21例，主要为高血压、冠心病、陈旧性心肌梗死等。糖尿病8例，慢性阻塞性肺疾病5例，脑血管疾病史6例，肾功能减退5例，低蛋白血症3例，低钾血症4例。同时有2种以上合并症者15例，有3种及3种以上合并症者5例。

1.2 术前准备 患者入院后先行胫骨结节或皮肤牵引，同时完善各项相关检查，有合并症者请相关科室会诊并进行治疗，排除手术禁忌证。

1.3 手术方法 PFNA组：麻醉采用全麻或椎管内麻醉，术中可以很好地进行生命体征的监护。麻醉成功后，患者仰卧于骨科牵引床上，进行牵引复位，C型臂X线机透视正侧位。位置满意后，在大转子上方纵行切口，做一个4～5 cm的外侧切口，肥胖患者则适当扩大切口，触到大转子顶点或稍偏外侧作为进针点，插入导针。沿导针充分扩髓，轻轻旋入PFNA主钉或用锤子轻轻敲击，切忌暴力。根据经过主钉打入股骨头内的螺旋刀片位置调整主钉的插入深度，螺旋刀片应位于股骨颈的中下半部分。主钉位置满意后，连接侧方瞄准器，经过瞄准器插入保护套筒，然后经套筒插入股骨颈内导针，直至关节面5 mm，测深，扩外侧皮质，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深度，锁定螺旋刀片。然后打入远端锁定螺钉，根据患者情况选择静态或动态锁定。拆除瞄准器和插入手柄后拧入尾帽，再次透视证实位置满意，固定牢固后，冲洗切口并逐层关闭伤口，记录手术时间和出血量。

Gamma钉组：麻醉采用全麻或椎管内麻醉，术中可以很好地进行生命体征的监护。麻醉成功后，患者仰卧于骨科牵引床上，进行牵引复位，C型臂X线机透视正侧位。复位满意后，取大转子上方纵形切口，长约4～7 cm，显露大转子尖部，在其顶端前1/3偏内侧定点开口，扩髓，选择合适的Gamma钉用手轻微旋转推入，C型臂X线机透视主钉位置满意后，经瞄准导向器切开股外侧皮肤3 cm至大转子下，钻入导针并确保导针位于股骨矩上，拧入长度合适的股骨颈拉力螺钉1枚，安放1枚远端锁钉。再次透视证实位置满意，固定牢固后，冲洗切口并逐层关闭伤口，记录手术时间和出血量。

1.4 术后处理 常规应用抗骨质疏松药物，应用低分子肝素钙预防术后下肢深静脉血栓形成。切口引流量＜50 ml，可拔引流管。术后1 d行股四头肌锻炼，术后4 d起行髋、膝、踝三关节的被动活动，1周可在床上半坐位或坐起。所有患者均术后1周内拍X线片复查，并每隔四周复查X线片，有骨折愈合迹象时开始部分负重，骨折愈合后完全负重。以X线片显示骨折线完全消失、承受应力无疼痛、患肢能负重为骨折愈合标准［2］。

1.5 统计学处理 应用SPSS15.0软件对数据进行统计学处理，采用单因素方差分析、Fisher确切概率法及H检验。

2 结果

记录各组患者手术时间、术中出血量、临床骨折愈合时间（X线片见骨痂生长良好，骨折线模糊）、术后关节功能恢复程度（Sanders功能评分法［3］）。

2.1 PFNA组与GAMMA钉组平均手术时间、平均出血及平均骨折愈合时间比较 两组对比平均手术时间、平均术中出血PFNA组明显少于Gamma钉组，P＜0.05，有显著性差异。骨折愈合时间，两组无显著性差异，P＞0.05。见表1。

表1 两组平均手术时间、平均出血、平均骨折愈合时间比较

表1 两组平均手术时间、平均出血、平均骨折愈合时间比较

P＜0.05，*P＞0.05。

组别例数能手术时间（min）术中出血（ml）骨折愈合时间（周）PFNA组2047.2±7.8122.4±30.016* Gamma钉组2073.4±7.8182.5±30.016*

表2 PFNA组与GAMMA钉组术后关节功能比较（n,%)

2.2 PFNA组与GAMMA钉组术后关节功能比较 术后3个月各组关节功能Sanders评分，PFNA组、Gamma钉组优良率分别为85.0%、85.0%，P＞0.05，各组间无显著性差。见表2。

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折患者的死亡率为15%～20%，主要是由骨折卧床后引起的并发症或并存疾病恶化所导致［4］。因此，迅速控制并存疾病的恶化和有效预防卧床并发症的发生是老年股骨粗隆间骨折治疗成功的关键，术前时间越短，死亡率越低［5］。

动力髋螺钉（DHS）是治疗稳定性骨量较好的粗隆间骨折较好的选择。然而随着临床的大量的使用，发现其存在一定缺点：手术创伤大，剥离面较大，手术时间长，老年患者不易耐受；骨折愈合后易出现肢体不等长；易发生股骨头切割；骨折有较大的失败率［6］。研究表明，髓内固定系统比钉板系统并发症少，与DHS比较髓内固定系统不显露骨折端，创伤小，血供破坏少，同时髓内固定系统能够获得术中骨折固定更好的疗效［7］。与DHS相比髓内固定系统更适合不稳定骨折类型。

PFNA和Gamma钉属于髓内固定装置，除具有髓内固定系统的一般特征外，也都有其自身的特性。Gamma钉自身抗旋转能力不足，且远端锁钉易发生应力集中，可能出现股骨干骨折、髋内翻等并发症。

PFN是针对Gamma钉的不足而改进的产物［8］，增加了防旋螺钉，大大加强了防旋能力；此外远端锁孔与主钉远端距离较长，远端的特殊凹槽设计减少了股骨干应力集中；主钉直径减小不扩髓，少破坏血运且减少手术时间，这些优势使PFN得以广泛应用于临床。但有研究发现PFN也存在一些不足［9］：1）在股骨颈内正确地平行插入2枚螺钉有一定难度。2）钻入颈内的螺钉直径大，骨质破坏多。3）主钉与加压螺钉间滑动受限制，部分载荷经防旋钉传递。PFNA是继PFN之后的新一代股骨近端髓内固定系统［10］。PFNA的螺旋刀片直接锤入股骨颈内，不丢失松质骨，刀片与夯实的骨质之间形成牢固的锚合力，更适合骨质疏松患者；螺旋刀片和主钉有自动锁定装置，抗旋转能力更强。本研究中PFNA组平均手术时间为47.2 min，平均术中出血量为122.4 ml，与Gamma钉组比较有显著性差异（P＜0.05），这与PFNA主钉无需扩髓，近端也只需锤入1枚螺旋刀片，操作更加简便有关。本研究采用PFNA、Gamma钉治疗40例老年不稳定股骨粗隆间骨折患者，手术时间、术中出血、临床愈合时间、术后关节功能评分等指标各组间比较。结果显示PFNA能减小手术创伤，缩短手术时间，手术出血小；PFNA和Gamma钉治疗老年不稳定粗隆间骨折均能获得相对满意的远期临床效果。

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R687.3+;R681.8

A

1008-4118（2011）03-0005-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.03

2011-09-12