增殖性糖尿病性视网膜病变玻璃体手术中曲安奈德应用的临床疗效分析

陈丽娟，刘德平，冯国萍，曹 坤

山东省青州眼科医院，山东青州 262500

玻璃体手术的兴起及日趋成熟，使许多玻璃体视网膜疾病患者不仅保全了眼球，而且不同程度地恢复了视力。玻璃体手术成功的关键在于彻底切除玻璃体[1]，手术中一个重要步骤是使玻璃体后皮质与视网膜分离，以解除玻璃体对视网膜的牵拉，提高手术成功率，特别是在糖尿病视网膜病变[2-3]、伴增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）的视网膜脱离[4]、黄斑裂孔[5]等尤其重要。笔者就2007年11月～2008年10月在本院就诊，行玻璃体切除手术的糖尿病性视网膜病变患者，术中使用了曲安乃德与未使用曲安奈德的临床疗效进行比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2007年11月～2008年10月在我院行玻璃体切除手术的糖尿病视网膜病变患者78例 （78只眼），随机分为两组，用药组（39例，39只眼）术中眼内注入曲安奈德，对照组（39例，39只眼）术中不使用曲安奈德。其中，男47例，25～74岁，平均56岁；女31例，21～69岁，平均51岁。所有患者术前均进行视力、眼压、房角、裂隙灯显微镜、双目间接眼底镜及B超等检查。所有患者术前均未行视网膜光凝治疗。

1.2 手术方法

所有病例均使用（Alcon Accurus400VS）玻璃体切割仪，经睫状体扁平部行标准三通道玻璃体手术，由同一手术者完成。合并白内障的患者术中行晶体超声粉碎或切除。切除中央部玻璃体后，用药组玻璃体腔注入曲安奈德悬浊液（昆明积大制药）4mg/0.1 ml，染色1～2 min，然后行人造玻璃体后脱离，切除玻璃体后皮质及周边玻璃体，然后重复注入4 mg/0.1ml曲安奈德悬浊液于视网膜表面，剥除残余视网膜前增殖膜及玻璃体后皮质，然后做全视网膜光凝。根据视网膜情况行全氟丙烷（C3F8）或硅油填充，关闭巩膜切口前眼内注入曲安耐德1 mg/0.025 ml。对照组显微镜下行常规玻璃体手术。术中用药组9只眼行晶体摘除，39只眼均进行了全视网膜光凝，12只眼注入了硅油；对照组10只眼术中行晶体摘除，39只眼均进行了全视网膜光凝，14只眼注入了硅油。术后两组患者均给予同样的全身及局部治疗，于术后1周、1个月、3个月、6个月进行随访，观察眼压，前房反应（前房闪辉、前房炎症细胞、纤维蛋白渗出），白内障进展情况，玻璃体再积血发生例数。观察前房反应根据文献[6]的标准对前房闪辉及前房炎症细胞进行分级。

1.3 分级标准

1.3.1 前房闪辉的分级 1+：微弱的前房闪辉；2+：中等度前房闪辉，可以辨别虹膜和晶状体细节；3+：显著的前房闪辉，虹膜和晶状体细节难以辨认；＞3+；严重的前房闪辉，房水呈凝固状态，伴有大量纤维素性渗出。

1.3.2 前房炎性细胞的分级 1+：每个视野10个细胞以下；2+：每个视野 11～30 个细胞；3+：每个视野 31～50 个细胞；＞3+：每个视野51个细胞以上。光束1×3 mm。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后1 d前房闪辉比较

用药组术后1 d前房闪辉明显轻于对照组，两组比较，差异有统计学意义（χ2=8.286 4，P＜0.05），见表 1。

表1 两组术后1 d前房闪辉比较（眼）

2.2 两组术后1 d前房炎性细胞比较

用药组术后1 d前房炎性细胞明显少于对照组，两组差异有高度统计学意义（χ2=18.025 1，P＜0.01），见表 2。

表2 两组术后1天前房炎性细胞比较（眼）

2.3 两组并发症比较

用药组与对照组术后1周高眼压、术后6个月发生白内障的例数差异无统计学意义（χ2=0.288 9、0.230 8，P＞0.05）；用药组术后6个月发生玻璃体再出血的例数明显少于对照组（χ2=7.476 9，P＜0.05），见表 3。

表3 两组并发症比较（例）

3 讨论

曲安耐德于20世纪80年代用于眼科临床[7]，是一种不溶于水的糖皮质激素，为乳白色的混悬液，具有较强的消炎、抑制细胞增生作用。其抗炎效果可以持续3个月[8-9]，未发现对视网膜有毒性作用[7，10-12]。Peyman等[13]首次报告玻璃体切割术中使用曲安耐德有助于辨认玻璃体后界膜，帮助术者看清玻璃体后皮质及视网膜前膜，可提高手术效率及安全性。Jonas等[14]选择增生性玻璃体视网膜病变的患者，在行玻璃体手术后玻璃体腔内注射曲安耐德，与单纯行玻璃体切割术后病人比较，眼内炎症反应及疼痛明显减轻，未发现眼压升高及眼内感染者，且明显减少PVR的发生。

糖尿病视网膜病变玻璃体切除术后患者，易发生玻璃体再出血，其中玻璃体后皮质及视网膜前膜残留是造成出血的原因之一，手术中彻底剥除玻璃体后皮质及视网膜前增殖膜是手术成功的关键，而手术中如何造成玻璃体完全的后脱离则是前提。年轻糖尿病患者及已发生视网膜脱离的患者人工玻璃体后脱离困难且易出现并发症。曲安耐德颗粒可以吸附于玻璃体胶原纤维网，使玻璃体染色，能较清楚地辨认残留于视网膜表面的玻璃体后皮质及增殖膜，较好完成玻璃体后脱离，进而减少了手术的并发症。本组病例，用药组在手术结束时玻璃体腔注入了少量的曲安耐德，术后炎症反应明显轻于对照组（P＜0.05），术后高眼压及白内障发生率两组无明显差别（P＞0.05），术后6个月内发生再次玻璃体出血的例数明显少于对照组（P＜0.05），无眼内感染病例发生。

总之，糖尿病性视网膜病变玻璃体切除术中，应用曲安奈德玻璃体染色可清晰显示后部残留的玻璃体后皮质及视网膜前膜，同时使用高速玻切提高了手术的准确性和安全性，术后并未发现相关并发症。 但其远期疗效及毒副作用还需进一步研究总结。

[1]Peyman GA,Cheema R,Conmay MD,et al.Triamicinolone acetonide as an aid to visualization of the vitreous and posterior hyaloid during pars plana vitrectomy[J].Retina,2000,20:554-555.

[2]Davis MD.Vitreous contraction in proliferative diabetic retinopathy[J].Arch Ophtalmol,1965,74:741-751.

[3]Takahashi M,Trempe CL,Maguire K,et al.Vitreoretinal relationship in diabetic retinapathy Labiomicroscopic evaluation[J].Arch Ophthalmol,1981,99:241-245.

[4]Glaser BM.Surgery of prolifarative vetrcoretionpathy[M].In Ryan SJ,ed Retina 2nd ed St.Louis CV Mosby,1994:2265-2280.

[5]Johnson RN,Glss JD.Idiopathic macular hole:observations,stages of formation,and implications for surgical intervention[J].Ophthalmology,1988,95:917-924.

[6]杨培增.临床葡萄膜炎[M].北京:人民卫生出版社,2004:61-62.

[7]Mc Cuen BW,Bessler M,Tano Y,et al.Thelack of toxicity of intravitreally administered triamcinolone acetonide[J].Am J Ophthalmol,1981,91(6):785-788.

[8]Schole GN,Brien WJ,Abrams GW,et al.Clearance of triamcinoline from vitreous[J].Arth Ophthalmol,1985,103:1567-1569.

[9]Schindler RH,Chandler D,Thresher R,et al.The clearance of intravitreal trimcinlone acetonidem[J].Am JOphthalmol,1982,93:415-417.

[10]Gopal L,Bhende M,Sharma T.Vitrectomy for accidental intraocular steroid injection[J].Retina,1995,15:295-299.

[11]Kivilcim M,Pegman GA,El-Dessouky ES,et al.Retinal toxicity of triamcinolone acteonide in silicone-filled eyes[J].Ophthalmic Surg Lasers,2000,31:474-478.

[12]Gillies M,Simpson JM,Billson FA,et al.Safety of an intravitreal injection of triamcinolone.Results from a randomized clinical trail[J].Arch Ophthalmol,2004,22:336-340.

[13]Peyman GA,Cheema R,Conway MD,et al.Triamicinolone acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloid druing pars vitrecyomy[J].Retina,2000,20:554-555.

[14]Joans JB,Hayler JK,Panda-Joans S.Intravitreal injection of Crystalline cortisone as adjunctive treatment of proliferative vitreoretinopathy[J].Br JOphthalmol,2000,84(9):1064-1067.