下腹正中小横切口治疗小儿双侧腹股沟斜疝的临床观察

2011-06-06张焕长丁俊理曾志勤黄海军

中国医药导报 2011年19期

张焕长，丁俊理，杨拥，曾志勤，黄海军

广东省连州市人民医院普外科，广东连州 513404

腹股沟斜疝为小儿常见病，多数为易复性疝，少数为嵌顿性疝，如不及时治疗可导致疝内容物缺血坏死，甚至危及生命，临床上一般需要手术治疗。笔者在熟练掌握小横切口治疗单侧腹股沟斜疝的基础上应用下腹正中小横切口治疗小儿双侧腹股沟斜疝，临床疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

115例小儿双侧腹股沟斜疝病例，随机分为三组：下腹正中小横切口组（A组）42例、传统斜切口组（B组）30例和腹腔镜组（C组）43例，均为男性，年龄8个月～8岁，平均3.5岁；均为可复性疝，或疝短期嵌顿手法复位；病程1个月～8年，平均1.6年。均为择期手术。排除先天畸形、营养不良、长期咳嗽等情况。各组在年龄、疝囊大小、病程等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 下腹正中小横切口组氯胺酮麻醉后患者取仰卧位，先以右手示指探查双侧腹股沟管外环，标志其体表投影位置，两点连线，于中点做一1.0～1.5 cm横切口；切开皮肤、皮下组织，用小拉钩将切口拉向一侧，到达外环处。血管钳钝性撑开Scarpa筋膜，找到并提起精索；打开提睾肌，在精索前内侧找到白色疝囊；中部横断，远端止血旷置，近端游离至颈部，高位结扎。创面止血后在阴囊牵拉睾丸，使其位于阴囊最低位。同样方法处理对侧。切口以可吸收线行皮下缝合。

1.2.2 传统手术组取双侧腹股沟斜切口，长3 cm，依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，疝囊处理同小横切口组；术毕可吸收线逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤切口。

1.2.3 腹腔镜组取脐窝下缘5 mm切口置入5 mm 30°腹腔镜，取脐耻骨连线中点、左右腹直肌旁建立5 mm操作孔，在疝囊颈以带线穿刺针穿刺，绕疝囊颈1周后出线，提起并挤压阴囊以防疝囊内残余积气积液，腹腔镜下观察无漏洞后收紧缝线打结。切口以可吸收线皮下缝合。

1.3 观察指标

随访1～2年，观察各组手术时间、住院时间、切口愈合等级、住院总费用、阴囊肿胀、切口瘢痕增生、医源性隐睾及疝复发等情况。

1.4 判断标准

切口愈合等级判断标准参见陈孝平等[1]主编的《外科学》（第1版）。切口瘢痕增生程度判断标准，重度：瘢痕隆起、高出皮面；中度：与皮面相平，触诊有硬结；轻度：平软，甚至不明显。

1.5 统计学处理

应用PENS 3.1统计软件进行统计学处理。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，多组间两两比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 三组患者手术时间、住院时间、切口愈合等级及住院总费用等情况比较

见表1。由表1可知，手术时间、切口愈合等级方面小横切口组与腹腔镜组无明显差异，均明显优于斜切口组。小横切口组治疗费用明显低于腹腔镜组。

表1 三组患者手术情况及住院费用比较（x±s）

2.2 三组患者术后阴囊肿胀、切口瘢痕增生、医源性隐睾及疝复发等情况比较

见表2。由表2可知，在阴囊肿胀、切口瘢痕增生方面小横切口组与腹腔镜组无明显差异，明显优于斜切口组。三组患者在医源性隐睾及疝复发方面差异无统计学意义。

表2 三组患者术后并发症比较（侧）

3 讨论

小儿腹股沟斜疝的形成主要是因为胚胎期睾丸下降过程中带动腹膜形成一鞘突，出生后鞘突未能及时闭锁而形成疝囊[1]；并无腹股沟管薄弱因素，因此只要作单纯的疝囊高位结扎就可以达到治疗目的[2]。如患者年龄在3个月以上，疝自行愈合的可能性极小[3-4]，需要手术治疗。传统手术一般采用腹股沟斜切口，切口长（3～5 cm），阴囊肿胀发生率较高，住院时间长，术后切口瘢痕增生较明显。腹腔镜疝囊高位结扎术是新发展的微创术式[5]，效果良好，但费用高、技术设备要求高，难以在基层医院推广。1990年张金哲[6]院士介绍了经外环小切口治疗小儿腹股沟疝的方法，该术式损伤小，简单、有效，切口美观，现已在很多医院推广使用。多数学者认为该术式适合6～7岁以下小儿。本研究在熟练掌握小横切口治疗单侧腹股沟斜疝的基础上应用下腹正中小横切口治疗小儿双侧腹股沟斜疝，同样获得了满意效果。该术式的要点及优点：

3.1 手术适应证

8岁以下小儿双侧腹股沟易复性斜疝；如为嵌顿疝，手法复位后同样适用。

3.2 切口情况

先以示指探查双侧腹股沟管外环，标志其体表投影位置，两点连线，于中点做一1.0～1.5 cm横切口，切开皮肤、皮下组织，由于小儿皮肤弹性大，很容易用拉钩将切口拉至外环处。Scarpa筋膜是浅筋膜的深层，较为坚韧，术中在腹股沟外环处以血管钳将其撑开或剪开后即可，而无需切开腹外斜肌腱膜，手术层次较传统术式少。切口均使用可吸收线皮下缝合，术后无需拆线。因切口小、位置隐蔽，且患者长大后因阴毛的遮盖，切口一般不易发觉，获得良好的美容效果。

3.3 疝囊的处理

寻找疝囊是该术式要点之一，有时疝囊很难寻找。对于年轻男性，因为腹股沟斜疝疝囊位于精索内，故首先寻找精索，将问题简化。血管钳提起精索时见睾丸牵拉上提，可以协助判断是否为精索。找到精索后打开提睾肌，在精索前内侧一般较容易找到白色疝囊。找到疝囊后于中部横断，远端旷置，可有效缩短手术时间、降低精索血管损伤风险、降低术后阴囊肿胀发生率。多把血管钳提起疝囊近端，术者左手示指伸入疝囊内侧、手握血管钳，轻柔提起疝囊；右手示指缠绕湿纱布，多数情况下可以顺利将疝囊外组织钝性剥离，必要时可结合锐性分离。如发现疝囊有撕裂，可于裂口近端用一血管钳横行钳夹整个疝囊，继续游离；如撕裂达内环处则需要缝合修补裂口。注意勿损伤输精管及精索血管。创面止血后在阴囊牵拉睾丸，使其位于阴囊最低位，预防医源性隐睾[7]。