新生儿呼吸机相关肺炎的病原菌分析

杨介梅 宗小敏 苏华英

四川省宜宾市第一人民医院新生儿科,四川宜宾 644000

随着医学的发展、呼吸机在新生儿监护病房（newborn intensive care unit，NICU）的广泛应用，新生儿呼吸机相关性肺炎的发生率越来越高。本研究对笔者所在医院新生儿科2009年4月～2011年4月收住NICU使用机械通气治疗同时符合呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)诊断标准的61例患儿的气道分泌物进行培养和做药敏试验，并对这组资料进行研究，以帮助临床医生更合理地使用抗生素,减少VAP的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将笔者所在医院2009年4月～2011年4月NICU住院患者中符合VAP诊断标准[1]的61例患儿作为研究对象，机械通气开始年龄16 min～25 d，胎龄最小28+5周，最大42+2周，产重最小980 g，最大4 150 g，机械通气时间2～15 d，男47例，女14例，足月儿34例，早产儿27例；通气持续时间2～4 d有46例，超过4 d有15例。VAP中治愈36例，好转13例，死亡1例，放弃11例。住院日最短3 d，最长39 d。

1.2 方法

对符合VAP诊断标准的患儿在撤离呼吸机前用无菌吸痰器取深部气管分泌物做细菌培养，并做药物敏感试验。

2 结果

2.1 治疗转归

VAP 61例，治愈36例，好转13例，放弃11例，死亡1例。

2.2 通气持续时间与痰培养结果

通气持续2～4 d共46例，气道分泌物培养阳性21例，其阳性率占45.7%；机械通气时间＞4 d共15例，而气道分泌物培养阳性则有13例,占86.7%。

2.3 气道分泌物培养结果

61例VAP中气道分泌物细菌培养阳性共34例，其中23例为单菌种,11例为混合感染，分离出细菌共有46株，其中革兰氏阴性杆菌24株，占52.2%，革兰阳性球菌12株，占26.1%，真菌10株，占21.7%。

2.4 病原菌及药敏试验结果（表1～4）

3 讨论

VAP是机械通气的常见并发症，随着新生儿监护中心的建立、气管插管机械通气技术的广泛应用，VAP患者越来越多。其发病机制与多种因素有关，包括气管插管机械通气时破坏上呼吸道屏障，降低上呼吸道防御功能及重症患儿全身防御机制受损等。而且机械通气时间越长，发生VAP的危险性越大。有人统计应用机械通气后≤4 d为早发性呼吸机相关肺炎，约占25%～30%，而＞4 d为晚发性呼吸机相关肺炎，约占65%～70%[5]。早期VAP是口腔分泌物吸入所致，致病菌是移位菌；晚期VAP多为医院内常见的致病菌，并多为混合感染[3]，本组患者混合感染11例，多数是机械通气时间超过4 d的患者，因此在进行机械通气时应严格按照无菌操作技术执行，尽量使用一次性的材料，减少感染的机会。

表1 61例VAP中34例痰培养阳性患儿病原菌情况

表2 常见药物对新生儿VAP检菌中主要革兰氏球菌敏感率分析（%）

表3 常见药物对新生儿VAP检菌中主要革兰氏阴性菌敏感率分析（%）

表4 不同机械通气时间与细菌培养结果（n）

邓筹芬等[4]研究表明VAP的病原体以革兰氏阴性杆菌为主。本组病例呼吸道分泌物细菌培养结果也以革兰氏阴性杆菌为主，主要包括鲍曼氏不动杆菌、洛非不动杆菌,肺炎克雷伯氏菌等条件致病菌，其次是球菌、真菌。这可能是因为下呼吸道的定植主要是革兰阴性菌。杨立颖等[6]研究表明，对革兰阴性杆菌敏感的药物主要是亚胺培南，本研究细菌培养药敏结果示革兰氏阴性杆菌对亚胺硫霉素较敏感，与其基本相符。其中肺炎克雷伯氏菌多为ESBL，对常用抗菌药的耐药率高于同类菌。分析原因可能是因为大量使用如第3代头孢菌素为代表的广谱抗生素。本组病例产ESBL菌株对碳青霉烯类和喹诺酮类抗生素敏感。对新生儿而言，碳青霉烯类为产ESBL菌株的首选。本研究结果显示革兰氏阳性球菌对头胞菌素类多有耐药，而对万古霉素敏感，其次是四环素、复方新诺明。目前未发现1例球菌对万古霉素毒耐药，故对于葡萄球菌属，万古霉素应是首选。该药用于新生儿耐药葡萄球菌安全，有效，未出现严重耳聋、肾功能障碍等毒性。钱燕等[2]报道新生儿VAP病原菌对大多数第3代头孢菌素不敏感，与本组资料的药敏结果相似。另外本次回顾性研究发现有10例真菌感染，这可能与新生儿抵抗力低以及抗生素的应用有关。综上所述，应尽量避免预防性使用抗生素，更应避免无根据的使用抗生素并随意将抗生素升级，以降低VAP的细菌耐药率。

本研究结果还表明通气时间越长，发生感染的机率越高，气道分泌物细菌培养阳性率越高，因此应积极治疗原发疾病，尽快改善通气，尽早停用呼吸机，减少VAP的发生。

[1]陈少华，黄鹏.新生儿呼吸机相关肺炎的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2005，15（1）：44-46.

[2]钱燕，张姿英，扬锦红.新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌检测及药敏分析[J].中国实用儿科杂志，2000，15（6）：353-354.

[3]朱宏斌，张凤仙.新生儿呼吸机相关肺炎常见病原菌分布及耐药性监测[J].儿科药学杂志，2005，11（1）：29-30.

[4]邓筹芬，吴玉宇，钟红磊，等.新生儿呼吸机相关性肺炎的高危因素和防治[J].中国实用儿科杂志，2006，21（4）：283-285.

[5]李振华.重症监护病房患者呼吸道感染相关因素及防治[J].医师进修杂志 ,2000，23（1）：3-4.

[6]杨立颖，张巍.新生儿呼吸机相关性肺炎的病原菌分析[J].现代中西医结合杂志，2010，19（35）：4581-4582.