知柏地黄汤联合多奈哌齐治疗老年性痴呆伴发精神行为异常30例

郭忠伟 陈杏丽 邢葆平 罗科学 沈 莹 浙江省立同德医院老年二科 杭州 310012

痴呆的行为和心理症状（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD），泛指痴呆患者常见的感知觉、思维、心境和行为障碍，正是痴呆的这些症状决定着患者及照料者的生活质量，同时也构成了照料者的主要应激来源，也是患者住院的主要原因[1]。相对于其认知功能，BPSD是可以治疗的，但是，由于典型或非典型抗精神病药物大大增加老年性痴呆患者心血管事件风险[2]，故限制了其在临床上的应用。笔者应用知柏地黄汤辅助治疗痴呆伴发精神行为异常，取得较好疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月—2010年1月入住我院老年科的老年性痴呆患者60例，用随机数字表法分为治疗组30例，男16例，女14例，年龄65～80岁，平均（73.8±1.02）岁；病程 3～6年，中位数 4年；受教育程度0～15年，中位数8年，对照组30例，男18例，女 12 例，年龄 65～80岁，平均（73.14±0.96）岁；病程3～6年，中位数4年；受教育程度0～15年，中位数8年，两组性别构成、年龄、病程以及受教育程度等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入、排除标准 ①诊断符合美国神经病学会、语言障碍和卒中—老年性痴呆和相关疾病学会（NINCDS/ADRDA）制定的 AD“可能”诊断标准[3]；②符合“肝肾亏虚”中医证型[4]；③年龄65～80岁。④简易精神状态检查（MMSE）：5～12分；⑤Hachinski缺血积分（HIS）评分标准≤4分。⑥痴呆行为量表（BEHAVE-AD）[5]评分≥8分。排除伴有严重的躯体疾病，合并心、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；过敏体质及对胆碱类药物过敏者；其他疾病引起的痴呆。

2 治疗方法

两组均应用多奈哌齐（商品名：安里申），起始剂量为5mg，口服，1天1次，睡前服用。治疗组在应用多奈哌齐基础上加用知柏地黄汤（知母、黄柏各9g，熟地黄24g，山萸肉、山药各12g，泽泻、茯苓、丹皮各9g），水煎服，1天1剂，分2次口服，疗程1个月。

观察指标：由专业培训的精神科医生采用BEHAVE-AD、药物副反应量表（TESS）于治疗前后进行观察评分。

统计学方法：数据采用χ2检验或t检验。

3 结 果

3.1 疗效标准 以BEHAVE-AD减分率来判定临床疗效，减分率75%～100%者为痊愈，50%～75%者为有效，25%～50%者为进步，＜25%者为无效。

3.2 两组治疗前后BEHAVE-AD总分比较 两组治疗后BEHAVE-AD总分均有明显下降，与治疗前比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。治疗后治疗组较对照组BEHAVE-AD总分降低更明显（P＜0.01），见表1。

表1 两组治疗前后BEHAVE-AD评分比较（） 分

表1 两组治疗前后BEHAVE-AD评分比较（） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.01

组 别治疗组对照组n/例30 30治疗前 治疗后13.77±2.66 7.27±2.88*△13.57±2.77 9.97±3.75*

3.3 两组临床疗效比较 见表2。

表2 两组临床疗效比较 例

3.4 两组治疗前后MMSE评分比较 见表3。

表3 两组治疗前后MMSE评分比较（） 分

表3 两组治疗前后MMSE评分比较（） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.01

组 别治疗组对照组n/例30 30治疗前 治疗后7.33±2.65 8.97±2.65*7.70±2.05 8.50±2.45

3.5 不良反应 治疗组恶心2例，嘱餐后半小时服用并加用舒比利口服后好转，腹泻1例。对照组恶心1例，症状轻微，经对症治疗后，症状减轻。血常规、肝肾功能检查均无异常。两组均顺利完成临床治疗。

4 讨论

BPSD是在认知障碍背景下心理因素和大脑神经生化学相互作用的结果[6]，其发生率高达70%～90%，虽然抗精神病药物能取得一定疗效，但由于增加心血管事件风险，故美国FDA于2005年发出对抗精神病药物治疗痴呆患者BPSD的安全性警告。由于西医在此领域应用的局限性，近几年来，中医中药逐渐得到重视。

老年性痴呆属于中医“呆症”范畴，病位于脑，病性属本虚标实，发病特点多为肾虚为本，涉及心、肝、脾、肺四脏[7]。肾藏精，精生髓而上充于脑，脑为髓海，乃元神之府，脑主人的精神意识和思维活动，其物质基础正是肾精所化生的脑髓。年老体衰，肾气不足，脑髓不充，神失所养，故不能维持正常思维活动；肝血不足使肝失疏泄，气机不畅，易肝气郁结，肝郁日久化火，虚火内扰，则五心烦热，情志异常。故痴呆的精神行为异常主要与肝肾密切相关。

本研究在应用安理申治疗基础上加用知柏地黄汤治疗，重在“滋阴疏肝，调补肝肾”。方中熟地黄滋阴养血，补肾填精，为君药；山茱萸补养肝肾，固精敛气，山药既补脾胃促运化，又益肾固精，共为臣药；君臣相配，谓“三补”之药，肝、脾、肾三阴并补，但以滋补肾阴为主；由于肾阴不足，阴虚火旺，用知母、黄柏、泽泻、丹皮清虚热、泄虚火，共为佐药；全方以补治本，以泄治标。熟地黄能提高大鼠海马c-fos和NGF的表达，能调节小鼠大脑Glu和GABA的含量[8]；知母上调模型动物脑组织中胆碱能M、N受体，增强ChAT活性，抑制AChE活性，调节β受体-cAMP、M受体-cGMP两系统间的平衡，改善脑内自由基代谢[9]；丹皮抑制NMDA受体的活性[10]；山茱萸抗氧化，保护损伤神经[11]。

本研究结果显示，治疗组治疗后BEHAVE-AD评分较对照组降低更明显（P＜0.01），且治疗组有效率（67%）明显高于对照组（33%）（P=0.01），说明在应用多奈哌齐的基础上，加用知柏地黄汤能更有效控制痴呆伴发的精神行为症状，对认知功能也有改善作用。

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