重症监护病房机械通气相关性肺炎危险因素研究

王 斌 林乐清 张烛仙 杭州师范大学附属医院重症医学科 杭州 310015

机械通气广泛应用于重症监护室（ICU）治疗呼吸衰竭和支持呼吸功能。机械通气相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）指的是机械通气48h后及停用机械通气去除人工气道48h内发生的获得性肺炎。VAP易造成患者病情反复，治疗时间延长，甚至因机械通气失败而引起死亡。因此分析ICU发生VAP的危险因素具有重要的临床意义。本文以我院ICU行机械通气病例为研究对象，以术后未发生VAP患者为对照，探讨ICU实施机械通气后患者发生VAP的危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2005年1月—2009年12月收集本院ICU病房实施机械通气患者453例，其中男269例，女184例，年龄26～78岁；基础疾病为慢性阻塞性肺病、心脑血管疾病、外科手术、心肺复苏及肺癌。

1.2 调查内容 包括患者年龄、性别、手术部位、慢性阻塞性肺疾病史、血白蛋白水平，使用H2受体拮抗剂、利尿剂、糖皮质激素情况，抗生素使用时间、种类，机械通气时间、肠营养、APACHEⅡ评分、呼气末正压（PEEP）、机械通气连接方式、胃液pH值、气管重复插管、意识状态等因素。

1.3 变量定义 ①血白蛋白：VAP患者取感染发生前最低值，无VAP者取停止机械通气48h前最低值；②治疗时间：各种治疗（包括药物治疗、肠营养、机械通气）不连续，若间隔＜3天仍认为连续以累计时间为变量值，若间隔时间≥3天，则取连续使用的最长时间为变量值；③抗生素使用种类：单用抗生素变量值为1，合用抗生素以合用种类最多时为变量值，抗生素不包括局部用药；④H2受体拮抗剂：不包括与其他制酸药合用记录；⑤APACHEⅡ评分：指患者行气管插管或气管切开时的评分；⑥重复气管插管：指患者拔出气管导管或封闭气管切口后2周内再次气管插管通气；⑦PEEP值、pH值：取研究过程中所有值的平均值。

1.4 诊断标准 VAP诊断标准按照卫生部制定的《医院感染诊断标准（试行）》规定[1]，即机械通气48h以上及停止机械通气后48h以内的患者，同时具备以下2项或2项以上表现：①发热，体温≥38℃或较基础体温升高1℃；②周围血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L；③脓性支气管分泌物，涂片见白细胞＞25个/LP，鳞状上皮＜10个/LP，培养出潜在的呼吸道病原菌（连续2次培养阳性并分离到同一菌株）；④胸部X线检查可见新的或进展性浸润病灶。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析。根据研究对象的住院病历按预先设计的调查表收集患者信息，使用Epidata软件两次录入进行校正检验。计量资料根据分布类型采用t检验或秩和检验比较组间差异，计数资料统计分析采用χ2检验，采用Logistic回归模型分析发生VAP的危险因素，P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 实施机械通气的453例患者中发生VAP 229例（50.55%），VAP患者至感染发生时机械通气时间为（7.62±3.57）天，肺部听诊闻及干啰音者20例（8.73%），湿啰音者194例（84.72%），干、湿啰音同时出现者15例（6.55%）；肺炎发生于一侧肺叶139例（60.70%），双侧肺叶 90例（39.30%）。以未发生VAP者224例为对照组，两组研究对象在血白蛋白水平、抗生素使用时间、机械通气时间、是否再次插管等因素方面差异均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），见表 1。

表1 VAP与非VAP患者一般情况比较

2.2 单因素Logistic回归分析 以是否VAP为应变量，以VAP危险因素为自变量，将表1两组研究对象存在差异的研究因素进行单因素Logistic回归模型分析，结果显示，抗生素合用OR为8.93（3.98～14.33），APACHEⅡ评分＞15 分 OR 为 4.75（1.88～6.29），重复插管 OR 为 10.89（5.77～15.29），见表 2。

表2 VAP单因素Logistic回归分析结果 例

2.3 多因素Logistic回归分析 以是否VAP为应变量，以VAP危险因素为自变量，进行多因素logistic逐步回归分析，结果显示，抗生素合用种类、重复气管插管、APACHEⅡ评分及机械通气时间OR值具有统计学意义，见表3。

表3 VAP多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

国内报道，VAP发生率为43.1%，死亡率为51.6%[2]。本研究中VAP发生率为50.55%，略高于文献报道，这可能与VAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱依地区、时间不同有关。

本研究单因素logistic回归分析显示，ICU发生VAP较非VAP的患者在白蛋白含量、抗生素时间、抗生素合用种类、APACHEⅡ评分、胃液pH值、肠营养时间、机械通气时间等因素方面存在差异。多因素logistic回归分析结果显示，抗生素合用、重复气管插管、APACHEⅡ过高及机械通气时间延长为机械通气后发生VAP的危险因素。特别是重复气管插管和机械通气时间延长，这两者是VAP的独立危险因素。年龄、性别、患慢性肺部疾病、H2受体阻断剂使用等因素在VAP发生组与非VAP发生组间无统计学差异。

气管插管使得机体自然防御机制破坏，重复的气管插管对机体的损伤更大。环绕气管插管气囊处积聚的分泌物及细菌可下行进入下呼吸道，损伤气管纤毛上皮细胞及其纤毛运动。进入呼吸道的细菌，以插管为繁殖场所，在插管表面形成生物被膜，使抗菌药物或宿主防御失去作用。因此，应尽量缩短气管插管留置时间，积极创造拔管条件，早日拔除气管导管，并避免再次插管。机体的免疫状况也是影响患者感染发生的重要因素，APACHEⅡ评分反映患者疾病的严重程度，患者病情越重，越易发生肺炎。单因素分析显示，低蛋白血症（反映了宿主的低营养状况）、意识障碍（易导致误吸）影响VAP的发生。这些指标均说明患者的基础情况与VAP的发生相关，这一结果与Vincent的研究一致[3]。

综上所述，我们认为审慎地选用抗生素，避免多次插管，并尽可能地缩短机械通气时间，减少细菌定植的机会，同时在临床上加强支持治疗，特别要关注基础状况较差、意识障碍或免疫水平低下的患者，积极防治并发症或合并症，对于避免VAP的发生有重要意义。虽然本研究系回顾性研究，存在较多制约因素，其结果有一定的局限性，但从本研究所筛选出的影响VAP发生和转归的各种有意义的影响因素来看，与其他相关文献报道的结果相仿[4-6]，因此本研究结果对于医院ICU避免发生VAP具有一定的参考价值。

［1］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）［S］.中华医学杂志，2001，81：314-320.

［2］陈鸣，府伟灵，陈依赐.呼吸机相关肺炎流行病学分析［J］.中华医院感染学杂志，1998，8（4）：212-213.

［3］Vincent JL，Lobo S，Struelens M.Ventilator associated pneumonia:risk factors and preventive measures［J］.J Chemother，2001，1:211-217.

［4］Bauer TT，Torres，Ferrer R，et a1.Biofilm formation inendotraeheal tubes［J］.Association between pneumonia and the persistence of pathogen，Monaldi Arch Chest Dis，2002，57:84-87.

［5］ Feldman C，Kassel M，Cantrell J，et a1.The presence and sequence ot endotraeheal tube colonization in patients undergoing mechanical ventilation［J］.Eur Respiz J，1999，13:546-551.

［6］Torres A，Azner R，Gatell J，et al.Incidence，risk，and prognosis factors of nosocomocial pneumonia in mechanically ventilated patient［J］.Am Rev Respir Dis，1990，142:523-528.