腰硬联合麻醉在老年患者髋部骨折手术中的临床应用

赵从佑，杨永红

四川省彭州市结石病专科医院麻醉科，四川彭州 611930

髋部骨折主要包括股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折，多见于老年人，老年人一般合并多种内科疾病，保守治疗卧床时间久，易产生褥疮、肺部感染、深静脉血栓等多种并发症，目前多倾向于手术治疗。老年患者由于生理特点和伴有疾病的影响，麻醉的实施存在较大风险。我们在老年患者髋部骨折手术中应用腰硬联合麻醉取得满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

60岁以上老年髋部骨折择期手术87例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄60～87岁；手术方式：全髋关节置换术、半髋关节置换术、DHS内固定术、PFNA内固定术。术前检查有72例患者存在合并症，有两种以上合并症者55例主要为高血压病、冠心病、肺气肿、糖尿病、贫血、低蛋白血症、脑梗后遗症等，伴严重合并症者经术前系统内科治疗后内科病情稳定，无椎管内穿刺及手术禁忌证。手术时间为60～200 min。将患者随机分成两组，治疗组42例：采用腰硬联合麻醉；对照组45例：采用持续硬膜外麻醉，两组患者年龄、性别、体重及手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 麻醉方法

患者进入手术室后行心电、血压和血氧饱和度监测，并给面罩吸氧，同时从上肢开放静脉通道。治疗组采用腰硬联合麻醉，选择L2-3或L3-4间隙为穿刺点，用腰-硬膜外麻醉联合穿刺套针行硬膜外穿刺，成功后刺入配置的笔尖式腰穿针，见脑脊液流出，注入0.75%布比卡因1.0～1.2 ml加5%葡萄糖0.3 ml加脑脊液0.2 ml，注速为 0.05 ml/s，注药完毕向头端置入硬膜外导管3.5 cm备用，立即平卧，调整麻醉平面，尽可能控制在T10以下；对照组采用传统的硬膜外麻醉，选L2-3或L3-4间隙穿刺，穿刺成功试推1.5%利多卡因3～4 ml，然后测麻醉平面，注意麻醉平面不宜超过T8-10水平，继续给药利多卡因5～8 ml至麻醉满意。

1.3 观测指标

1.3.1 感觉及运动阻滞情况 观察两组感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间及运动阻滞情况 （采用改良Bromage评分，无阻滞运动为0分；不能抬起伸直的下肢，只能屈膝为1分；不能屈膝，只能活动踝关节为2分；不能活动踝关节为 3分）。

1.3.2 镇痛效果分4级 优：未用任何辅助药；良：轻微疼痛，只辅助用咪达唑仑静注；中：明显疼痛，需辅助用咪达唑仑和阿片类静注；差：镇痛效果不能满足手术需要，而改行全身麻醉。

1.3.3 肌松效果分3级 由术者评价。优：肌肉松弛，手术操作顺利；良：肌肉较紧，手术尚可进行；差：肌肉紧张，无法进行手术。

1.4 统计学处理

所有数据采用均数±标准差(x±s)表示，以SPSS 11.0统计软件行统计学分析，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者感觉及运动阻滞情况的比较见表2。表2显示治疗组麻醉感觉阻滞起效时间及感觉阻滞完善时间均短于对照组（P＜0.05；P＜0.01），治疗组的改良 Bromage 评分优于对照组（P＜0.05；P＜0.01）；两组患者镇痛及肌松效果对比见表3，表3显示腰硬联合麻醉的镇痛及肌松效果均优于持续硬膜外麻醉（P＜0.05；P＜0.01）。

表1 两组患者一般情况比较（x±s）

表2 两组患者感觉及运动阻滞情况对比（x±s）

表3 两组患者镇痛及肌松效果对比（例）

3 讨论

老年患者髋部骨折，除由于生理性的重要器官功能退化外，常常合并冠心病、高血压、糖尿病、脑梗塞等各种合并症，而且髋部手术中出血量较大、手术时间较长，以及髋关节置换术中应用骨水泥对呼吸系统、心血管系统造成的影响，都给麻醉和术中的管理带来了很大的风险。一般认为，对于髋部手术的患者采用连续硬膜外麻醉是安全的，且可降低心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症发生率，并且可使深静脉血栓的发生率降低[1]。但麻醉平面不易控制，血压下降，甚至引起严重的循环和呼吸抑制是其缺点。另外老年患者的椎间孔闭缩，硬膜外间隙变窄，导致进行麻醉时硬膜外穿刺困难[2]，而且老年患者反应迟钝或有生理障碍，如老年性痴呆、重听等因素，不能给麻醉医生提供正确的信息，麻醉师较难掌握合适的麻药剂量，致使麻醉平面过广或阻滞不全，导致血压波动范围较大，超过30%，心血管致险事件发生率显著增高[3]。

既往的腰麻由于腰麻药物作用时间短、可控性差、不良反应多以及不能连续给药，被视为老年麻醉的禁忌[4]。腰硬联合麻醉将腰麻和硬膜外麻醉联合应用，充分发挥腰麻和硬膜外麻醉的优点，麻醉用量少，起效迅速，麻醉平面容易调节，镇痛效果完善。肌肉松弛有利于手术操作。腰硬联合麻醉通过硬膜外穿刺作基础增加了腰麻穿刺的成功率，继腰麻成功后硬膜外腔留管，以备腰麻平面不够或时间不够又可以通过硬膜外管小剂量麻药加以补充，为长时间手术或其他阻滞不全的时候带来很多便利[5-6]。腰硬联合麻醉既发挥了腰麻作用迅速、肌松完全的特点，又可通过硬膜外给药延长麻醉时间，而且药物直接作用于脊髓和神经根，不仅效果确切，且起效迅速，从而缩短了手术时间，其肌松效果也显著优于硬膜外麻醉组，有利于手术操作。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮,等.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2003:1358.

[2]杨建明,黄云巧.老年人髋部骨折手术的麻醉处理[J].中国医药指南,2010,8(23):42-43.

[3]徐世元.老年围术期心血管风险事件的预测与防治[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,2002,(23):223-224.

[4]应佩华.腰-硬联合麻醉在高龄患者髋关节置换手术中的临床应用[J].海峡药学,2010,22(6):126-127.

[5]徐明清.丙泊酚复合腰硬联合麻醉用于妇科腹腔镜手术[J].实用诊断与治疗杂志,2005,19(5):363.

[6]许冰,张春伟.腰硬联合麻醉用于剖宫产术的临床观察[J].中国当代医药,2010,17(34):81,85.