严重的犬细小病毒性胃肠炎的治疗

高进东

（宁波佳雯宠物医院，宁波海曙 321500）

没有经过治疗，犬细小病毒感染通常是一种致命的疾病，死于严重脱水、肠道毒素或败血性休克和多器官衰竭。经过本人分析，犬细小病毒性胃肠炎在我院临床上仍是导致犬死亡的首要疾病，占临床死亡病例总数的41.94%。然而，通过积极治疗和支持照顾，成活率可达到85%～95%。接下来将就犬感染细小病毒治疗中所需要考虑的因素加以总结，与广大临床兽医师共同探讨。

一、液体治疗

治疗犬细小病毒的基础是对呕吐和腹泻丢失的体液进行补充，应该持续到患犬能够自主摄取为止。最初的液体应该选择平衡的电解质溶液，液体治疗补液途径和速度随病患情况不同而改变。如果犬感染细小病毒导致低血容量性休克，需要快速静脉90 ml/kg/hr速度补液直到组织再灌注。如果循环性虚脱阻止了静脉通路，液体可以通过脊髓针注射入股骨颈进入骨髓内进行补液。一旦骨内补液恢复了血液循环，需要放置留置针来继续液体治疗。要提醒的是因为外周的血管收缩，皮下补液是不会被患有严重脱水或循环衰竭的动物吸收。而且，高渗液应该避免用于脱水患畜。那些因脱水但还没有休克的动物应该在超过4个小时的时间内纠正脱水。

液体量应该通过以下公式计算：脱水量（ml）=脱水百分百×体重（kg）×1 000；维持需要2～3 ml/kg/hr，同时通过呕吐和腹泻丢失的体液也必须考虑在补充的体液之中。

一旦脱水已经被纠正，大多数患畜的输液速度可以降至4～6 ml/kg/hr。尿液排出量大约为1～2 ml/kg/hr，尿比重应该在1.015～1.020。输液治疗可以纠正持续的呕吐和腹泻丢失的体液。随着体液丢失减少，输液速度也逐渐减慢。

很多小型犬，特别是玩具型或败血症的细小病毒患犬，往往伴有低血糖趋势。后续纠正脱 水，2.5%～5%的葡萄糖可以加入平衡电解质溶液中。

幼年犬伴有厌食、呕吐和腹泻时也会伴发低血钾症，导致肌肉无力、肠梗阻、多尿、心律失常和精神沉郁，这些动物的血钾应该每天被监测。如果偏低，需要按照我们教材中方式的补钾；如果血钾浓度正常。可以每升溶液中加入14～20 mEq KCl来防止低血钾发生。

患有细小病毒的幼年犬，通常因为小肠绒毛的缺失会经历严重的蛋白丢失性肠病。如果白蛋白低于1.5 g/dl，总蛋白低于3.5 g/dl，或者患犬表现出指压凹陷性水肿症状，胶体液需要被补充用来维持血管内的血液渗透压。如果患犬因为寄生虫感染或肠源性血液丢失导致贫血，表面需要输全血（最好是含较高细小病毒抗体的全血）。在超过4 h的时间按照10～20 ml/kg可以比较安全的给大多数幼年犬输血。如果患犬不贫血而仅仅是低蛋白血症，可以在2～4 h内按照10～20 ml/kg 输入血浆加以补充。如果组织肿胀，全血和血浆中含有抗体，能够中和病毒和控制系统炎症反应。

如果天然胶体液难以获得，低总蛋白和水肿的幼犬可以输人工合成的胶体液，比如羟乙基淀粉或右旋糖酐70。胶体液按照20 ml/kg/day的量输入，可以避免灌注容量过度负荷，但是24 h以后根据需要可以再次重复补充。胶体液可以快速补充给休克的患犬，或者比较平稳的患犬，可以连续输入超过24 h。通常推荐1/3的胶体液和2/3的晶体液混合补充。

二、全身性抗生素

细小病毒性肠炎的患犬常出现出血性腹泻和黏膜腐肉，肠道黏膜屏障的缺损会导致细菌异位、内毒素血症和败血症。严重的嗜中性白细胞减少通常与严重的肠炎共同造就系统败血症风险。因此，需要考虑静脉使用广谱抗生素。

氨基糖苷类(gentamicin 2.2 mg/kg q 8 h或amikacin 10 mg/kg q 8 h)和β内酰胺类(ampicillin 22 mg/kg q 8 h 或 cefazolin 22 mg/kg q8 h)抗生素联合使用，能够提供较好的抵抗肠源性革兰氏阴性菌和厌氧菌的功效。氨基糖苷类抗生素会导致急性肾衰竭，因而只能在纠正脱水之后再加以使用。一旦每天的氨基糖苷类的使用剂量(6.6 mg/kg gentamicin 或 30 mg/kg amikacin q24 h)，由于高峰低谷的抗生素浓度，可以使肾脏损伤最小化而杀菌功效最大化，但是高浓度决不能用于脱水患畜。尿沉渣应该用于监测尿蛋白或肾脏管型，这样将有助于氨基糖苷类抗生素及时停药。恩诺沙星(5 mg/kg q 12 h)可以作为氨基糖苷类的替代选择，恩诺沙星虽然是较好的抗革兰氏阴性菌的抗生素，但是不能用于生长期幼犬的静脉输注，因为可能会导致软骨发育不良。但是，患细小病毒的幼年犬使用恩诺沙星1:1稀释于生理盐水后短期（通常3～5 d）缓慢静脉给药后还没有碰到任何问题，快速给药可能会导致呕吐。

抗生素往往在白细胞减少症得以纠正后就停药，患犬如果有较高的白细胞则不考虑联合抗生素治疗。适当的抗生素包括氨苄西林类、 头孢菌素类或磺胺增效剂。

三、呕吐治疗

在禁食禁水后呕吐通常降低，但是有些患犬呕吐持续存在并且必须加以治疗才能降低体液丢失和让患犬感觉不恶心而舒服些。患有细小病毒性肠炎的犬通常使用两种止吐剂：胃复安和氯丙嗪。胃复安是一种胃促动剂药物，能够通过刺激胃排空和抑制催吐化学感受区降低呕吐。同时对细小病毒患犬胃无力症和肠梗阻的预防有效果。胃复安可以静脉输液或administered口服每24 h1.0 ～ 2.0 mg/kg并持续输注。

如果胃复安控制呕吐无效，一种更有效地止吐药便是氯丙嗪。这种药是一种吩噻嗪衍生物并能作用于呕吐中枢（延髓呕吐中枢）和外周感受器达到降低呕吐反射。推荐剂量是根据需要0.1 mg/kg IV q 4～ 6 h 或 0.2 ～ 0.5 mg/kg IM q 6～8 h。吩噻嗪衍生物通过α肾上腺素能阻滞效应会导致低血压和系统性血管舒张，只能在患犬很好水合状态时使用。

对于顽固性呕吐的犬，胃复安和氯丙嗪可以同时使用，但是必须小心副作用会增加。狗必须监护有无坐立不安、机能亢进、怪异行为或极度嗜睡，如果这些症状中任何一种发生则止吐治疗应该停止。顽固性呕吐可以使用5-羟色胺拮抗 剂 昂 丹 司 琼（0.1 ～ 0.15 mg/kg IV q 6～12 h）。虽然这种药很有效且安全，但是很昂贵。抗胆碱能药在细小病毒肠炎的狗应该禁用，因为会增加胃无力症、肠梗阻和肠套叠的发生。顽固性呕吐的犬应该评估有无异物或肠套叠。其它导致持续呕吐的原因包括反流性食管炎和急性胰腺炎。反流性食管炎可能的临床症状有流涎、恶心和过度的舌咽运动。用吸收性抗酸药(法莫替丁0.5 mg/kg IV 或雷尼替丁2 mg/kg IV q 12 h)加以治疗和一种口服混悬剂硫糖铝(1 g溶解于10 ml温水中q 8 h)。 理想地抑制胃酸剂应该在喂服硫糖铝后1～2 h给予。最新的止吐药maropitant (Cerenia, Pfizer, Inc)不推荐用于16周龄以下的幼犬，但是还是被很多兽医撕掉标签后用于细小病毒的幼犬，此药抑制呕吐中枢和化学感受器触发器区域，并且较the serotonin antagonists便宜。剂量是1 mg/kg SC q 24 h，也能生理盐水稀释后静脉给药，很有效而且没有发现任何毒性症状。

四、积极辅助治疗

细菌性内毒素血症是严重细小病毒感染病例晚期发生休克的重要因素，需要使用抗血清来对抗内毒素。推荐使用4.4 ml/kg与晶体液1:1稀释后超过30～60 min静脉输入的相关抗血清产品。抗内毒素通常需要先于抗生素输入，因为循环血浆中内毒素在使用抗生素杀死革兰氏阴性菌后会大量产生。抗血清必须密切观察有无过敏反应。如果第二次抗血清被认为是必须的就应该在接下来的5～7 d的初期治疗中再次给予，否则严重的免疫反应将很有可能会发生。

在一篇报道中，在严重感染细小病毒的犬使用重组粒细胞集落刺激因子(rG-CSF)有所描述。推荐的剂量为5～10μg/kg每天皮下注射，患病动物通常在24 h内白细胞数目得以升高。但是，使用该产品没有增加存活率，并且费用也不低。

无对照的报道描述了使用从感染过细小病毒而康复的犬收集的恢复期血清(1～2 ml/kgIV或SC)对暴露和感染犬提供被动免疫，此项研究的相关的有效性和安全性还有待确定。

最新的辅助治疗被提及使用奥塞米韦 (达菲)，此产品是一种neurominidase inhibitor被报道降低犬细小病毒的严重性。Neurominidase是细菌附着到肠内皮并渗透到粘蛋白层的必须物质。通过抑制neurominidase达菲可以降低细小病毒患犬的细菌异位、败血症和内毒素血症。在Auburn University已经完成的一项研究显示，患有细小病毒的犬使用达菲治疗后相对于使用安慰剂的犬(体重下降并且只有81% 的存活率)，增加了体重和100%存活率。达菲的使用剂量是1 mg/lb PO q 12 h，如果达菲服用前按照50:50与水或者鸡肉汤稀释，呕吐的几率将大大降低。在犬剂量加倍也未见副作用。

五、根除肠道寄生虫

肠道寄生虫的存在会加速肠细胞更新而加速病毒复制，已经被确认会加重细小病毒的感染风险。粪便样本应该仔细检查确认是否含有球虫卵、贾滴虫、钩虫、蛔虫或鞭虫。恰当的口服驱虫药在呕吐停止时就可以给药，或者对于非柯利犬可以给予伊维菌素(250μg/kg SC)驱虫。

六、营养

严重细小病毒性肠炎的患犬可能需要较长时间的住院治疗，并且可能需要营养支持来防止负氮平衡导致的分解代谢和免疫功能下降。

外周静脉营养（PPN）不能提供患畜所有营养需求，但是能够提供短期快速康复动物的营养补给。PPN溶液的优势在于能够通过外周静脉而非中央静脉提供营养。PPN途径通常提供维持剂量（60 ml/kg/day）和添加上文谈及所需的晶体溶液。脂质的输入是有争议的，虽然脂质能够提供高能量，但是它们通过干扰网织内皮的功能而产生免疫抑制，从而降低白细胞的吞噬功能。

常见的PPN并发症就是高渗透压溶液导致的导管处静脉炎。留置针必须无菌放置而且需要密切观察有无红肿或疼痛。为防止反跳性低血糖含有葡萄糖的溶液应该逐渐稀释。

大多数临床医生在呕吐停止后12～24 h后开始给予饮水。早期肠道营养补给对于促进肠道黏膜再生是很重要的，最初可以给予液体食物或自制的易消化高碳水化合物低脂肪的食物。添加谷氨酰胺粉(0.5 g/kg在12 h内)到饮水中可以增加细小病毒肠炎患犬肠管的修复能力。各种各样的兽医处方食物可供后期恢复期使用。幼犬可能会有暂时性小肠吸收不良和蛋白丢失性肠病直到小肠绒毛被修复。高能量康复食物通常导致腹泻而不要在幼犬细小病毒性肠炎康复期使用，而应饲喂含有少量易消化低脂肪的食物。在食欲和大便都恢复正常后逐渐过渡到饲喂普通食物。接下来的康复，对细小病毒感染的免疫可以持续至少2年，甚或终身。