数字化DSA与CTA技术在子宫动脉造影中的应用

刘海英 黄益 邓炜 王丽 郭真真 陈汉威 李耀国 曹筱莹 胡佩玲 麦俭婷

子宫动脉栓塞术是治疗子宫肌瘤的有效方法，目前已广泛应用于临床。子宫动脉栓塞的成功关键是清晰显示子宫动脉的开口，64排螺旋CT通过快速超薄层扫描及强大的后处理功能，能清楚显示子宫动脉解剖细节。本研究主要对子宫动脉64排螺旋CT血管造影(CTA)表现进行研究分析,为介入栓塞治疗子宫肌瘤提供参考。

1 资料和方法

本组共收集35例在我院自愿接受子宫动脉栓塞患者，均为已婚妇女，其中年龄34～57岁，平均42岁。26例有月经过多、紊乱，经期延长症状，其中继发性贫血21例，腹部肿块伴有腰腿胀痛11例。7例有尿频、尿急、下腹坠胀等压迫症状。体检发现患有子宫肌瘤无自觉症状6例。病史最长为10年,最短为3个月。本组所有患者术前都进行妇科检查、B超检查、血常规、血凝常规、肝肾功能以及心电图检查等。全部患者术前实施宫颈涂片或诊断性刮宫检查，以除外恶性肿瘤导致的出血。术前均进行了64排CT检查。

扫描范围为髂嵴至耻骨联合下缘。扫描参数为螺距35.0，管电压120 kV，管电流350mA，旋转时间0.4s，扫描时间6～9s，有效层厚0.5mm。采用双筒高压注射器经右前臂静脉注射碘海醇(370mg/ml)70～80ml，流率为4.5～5.0ml/s，以相同流率注射生理盐水20ml，使用surestart自动追踪技术，延迟时间10s，以右侧髂总动脉为测定区，设定阈值为170 HU，对所获数据进行有效层厚0.5mm，间隔0.3mm重组。将容积数据传输至StartVitrea2后处理工作站进行图像后处理，应用容积再现(VR)、血管探针技术(VP)、多层面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）以及原始薄层图像对子宫动脉进行分析（如图①-图⑤）。

2 结果

2.1 本驵35例患者中，全部为肌壁间肌瘤，单发22例，多发13例。肌瘤直径1.9～9.6cm。

2.2 子宫动脉的显示情况：35例患者共70支子宫动脉，70支(100%)均可清楚显示其开口、发出角度、走行、粗细及主要分支。其中7例左右子宫动脉起源不对称。33例双侧子宫动脉粗细不对称(94%)。55支子宫动脉增粗(80%)，且粗细不均，以中段增粗为主，与子宫肌瘤大小相关。DSA正位显示开口28例(81%)，参照CTA旋转23°～36°后均显示动脉全程，综合所见结果与CTA类似，但对动脉小分支及弓状动脉显示率明显提高。子宫动脉的起源及角度见表1及表2。

表1 子宫动脉开中情况分析 [n（%）]

表2 子宫动脉的走行角度[n（%）]

2.3 子宫肌瘤供血血管显示。

35例均可显示子宫肌瘤供血血管，19例为双侧子宫动脉供血，占54%，其中15例以一侧供血为主，占79%，4例双侧供血较为均衡，占21%，16例为单侧子宫动脉供血，占46%，其中5例患者为子宫动脉单一分支供血，占14%，均为单发较小子宫肌瘤，最大径为4.9cm，13例可见血管受推压移位及包绕现象，占37%，5例可显示双侧子宫动脉于子宫肌瘤内形成网状吻合，占14%。DSA上有5例（14%）显示肿瘤血管起源及走行不满意，但有一例显示了CTA上未能显示的对侧小分支供血。

3 讨论

子宫动脉栓塞术是治疗症状性子宫肌瘤的一项新的介入技术。自从1995年法国Ravina等[1]首先报道经导管子宫动脉栓塞术(Uterine artery emboliztion -UAE)治疗子宫肌瘤以后,这项技术就得到全面迅速的发展，现已成为研究的热点之一。UAE创伤小，恢复快，易于患者接受，但栓塞前必须熟悉子宫动脉的造影解剖，才能提高治疗的成功率，减少和避免并发症，降低医患辐射剂量[2]。

图1～图6 为同上病例，行了64排CT检查处理后再在DSA下行子宫动脉栓塞术。

子宫动脉开口比较复杂，有多种类型，有时还较为隐蔽。由髂内动脉发出的子宫动脉长而弯曲，有上中下三个分支，中支主要供应子宫体，是子宫肌瘤和肌腺瘤主要供血动脉，下支主要供应会阴部，上支走向输卵管及卵巢，这一分支如果被栓塞,有可能会影响输尿管及卵巢功能。因此，在行髂内动脉DSA造影时选择合适的角度显得非常重要，在一般情况下，子宫动脉在侧旋25～30角时，部分病例的子宫动脉开口可清楚地显示，但由于子宫动脉开口的复杂性，本组多为30°～60°。临床在介入治疗中为了寻找子宫动脉开口的最佳显示角度，往往需要在髂外动脉重复多次造影，并多次尝试性超选择插管，依次造影证实，既增加了辐射剂量和造影剂用量，又易导致血管损伤，尤其在子宫大出血、子宫动脉生理性缺血收缩时，更增加了子宫动脉超选插管的困难，甚至往往由于无法超选择插管到子宫动脉而无奈地栓塞整个髂内动脉主干，增加了栓塞的并发症发生的机会。

本研究显示，子宫动脉以起源于臀下阴部干为主，其次为脐动脉、阴部内动脉、臀下动脉和髂内动脉主干，与单鸿等[3]报道略有出入，且双侧子宫动脉起源血管常不对称。发出角度以锐角为主，但不同患者间以及同一患者左右子宫动脉间差异明显。由于子宫动脉插管必须快速、准确，反复在开口处试验性插管，易引起子宫动脉痉挛，降低插管成功率，因此正确辩认子宫动脉的起源、角度对超选择介入栓塞有重要意义。

常规DSA图像上子宫动脉常与髂内动脉及前后分支血管重叠，难以分辩，倾斜球管或使用旋转DSA后有所改善，但子宫动脉起源血管及发出角度显示率仍欠佳[4]。而本研究应用64层螺旋CT各向同性、快速扫描及超薄层厚的优势和多种后处理功能显示子宫动脉，可以任意旋转角度、调节显示层厚，清晰显示子宫动脉的起源与走行，并可视需要添加或去除骨盆背景。本组病例子宫动脉起始部与起源血管大于60°者，以路径图结合CTA影像，微导管均较容易进入目标血管。

子宫肌瘤血供丰富，双侧子宫动脉供血多见，常以一侧供血优势为主，在本组病例中为79%。在常规DSA中，由于肿瘤血管相互重叠及周围血管受推压移位，常不易准确比较双侧子宫动脉粗细及判断肌瘤供血血管发出部位。而CTA结合多种后处理成像技术，不但可以同时显示双侧子宫动脉，而且可以精确划线测量子宫动脉直径，并清楚显示肿瘤血管的起源、走行、粗细、分支，可以准确判断子宫动脉的供血优势，术前可引导超选择插管分支血管栓塞,减少术后并发症[5]有重要指导意义。

[1]Rivina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, et al, Arterial embolization, to treatment uterine myomata[J].lancet,1995,346:671-672.

[2]李广琪,王执民,张洪新,等.子宫肌瘤的血管影像学表现及多中心观察子宫动脉栓塞治疗近期疗效[J],介入放射学杂志,2010,（19）11:865.

[3]单鸿,姜在波,马壮.临床血管解剖学-介入放射学图谱[M].广州:世界图书出版社,2001:286.

[4]申炜,潘少咏,梁惠明,等.分析子宫动脉起源及开口情况对栓塞治疗子宫肌瘤的意义[J].临床放射学杂志,2008,27(4):518.

[5]黄益,武兴杰,邓军,等.选择经导管子宫动脉分支栓塞治疗子宫肌瘤[J].山东医药,2005,45(23):16-17.