使用电解脱弹簧圈经皮封堵冠状动脉-肺动脉瘘的护理

袁亿里 毛燕君 张峥 胡亚琴 朱康玲

冠状动脉瘘系指冠状动脉主干及其分支与右侧心腔、冠状静脉、肺动脉干及左侧心腔异常通道，属于较罕见的一种先天性血管畸形[1]。绝大多数患者可无任何临床症状，常在体检时发现心前区连续性杂音。20岁以后80%的患者出现乏力，呼吸困难，胸痛及充血性心力衰竭[2]。近年来由于选择性冠状动脉造影技术的广泛应用，这种血管畸形越来越多地被发现，以往均采用外科手术治疗，效果肯定，但创伤大，术后恢复时间长。采用电解脱铂金弹簧圈栓塞术治疗治疗冠状动脉瘘具有微创、安全的优点，已逐渐应用于临床。2007年1月～2010年4月间我院利用电解脱铂金弹簧圈技术对7例冠状动脉-肺动脉瘘患者进行栓塞，收到良好效果，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

冠状动脉-肺动脉瘘患者7例，其中男性3例，女性4例，年龄34～74岁（平均年龄50.7）1例无临床症状，因自幼发现心前区3～4肋间连续性杂音就诊，其余6例患者因心肌缺血症状而就诊。心电图检查1例正常，6例为心肌缺血的表现。7例均行选择性冠状动脉造影检查确诊为先天性单纯性冠状动脉-肺动脉瘘均未合并其他先天性畸形。全部采用电解脱铂金弹簧圈栓塞术。

1.2 介入治疗方法

1.2.1 选择性冠状动脉造影检查

常规左前斜位45°，右前斜位30°行左右冠状动脉造影，观察冠状动脉血管的解剖结构，冠状动脉瘘的起源，走行及引流部位，有无冠状动脉瘤样扩张，动脉瘤形成，冠状动脉瘘口上有无供应正常心肌的冠状动脉分支；瘘口的部位，大小及注入心腔的血管。7例冠状动脉瘘患者中由左前降支冠状动脉-肺动脉瘘3例，左旋支冠状动脉-肺动脉瘘2例，右冠状动脉-肺动脉瘘1例，双侧冠状动脉-肺动脉瘘1例。

表1 冠状动脉-肺动脉瘘直径及所用弹簧圈的规格

1.2.2 冠状动脉瘘栓堵术

造影确诊后将导引导管放置在冠状动脉开口处，经此导管送入0.014" 190cm导丝送至病变远端，沿导丝送入微导管至瘘口远端，退出微导丝，置入电解脱弹簧圈于瘘口内，电解脱铂金弹簧圈的显著特点是在未电解之前可随意进出微导管，为安全可控性弹簧圈。造影精确定位后以1～10V直流电熔断弹簧圈。10分钟后重复造影。确定瘘口闭塞或瘘道血流明显减少，如仍有残余瘘，则考虑置入多个弹簧圈。最终堵塞异常分流。本组病人使用的均为EV3公司电解脱铂金弹簧圈（见表1）。

1.3 结果

7例冠状动脉-肺动脉瘘栓塞术中6例患者术后10～15分钟冠状动脉造影证实，瘘口完全堵塞，术中心电监测未发现严重心律失常及缺血性ST-T改变。6例栓塞成功的患者随访3～24个月，无一例死亡及并发症。1例患者因冠状动脉瘘瘘道血管迂曲严重，导管到位困难，放弃介入手术，行外科手术治疗。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 疾病的突然性使病人容易产生恐惧，焦虑等心理，护士对病人的心理变化予充分的理解，尊重关心病人，建立良好的护患关系，让病人对疾病的发展过程及生活质量均有所了解，稳定病人情绪，缓解其心理压力，积极配合治疗。

2.1.2 安全护理

2.1.3 生命体征 检查股动脉和足背动脉搏动情况

2.1.4 物品准备 心导管造影手术包、电池、解脱器、除颤器、心电监护仪、抢救车都处于备用状态。

2.2 术中护理 生命体征 严密观察心电监护，注意心率、心律、血压的变化。观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难，警惕心血管并发症的发生。

2.3 电解脱弹簧圈护理

2.3.1 保证解脱器电源充足，正确连接电源发生器阳极与电解脱弹簧圈输送导丝尾端相接启动电源，开始解脱，当弹簧圈解脱后，电源器蜂呜响起显示弹簧圈已解脱。

2.3.2 术中患者出现面色潮红、恶心、呕吐、呼吸困难、寒战等症状.应考虑发生过敏反应，及时停用造影剂并给予抗过敏治疗。

2.3.3 由于导管、导丝的刺激及患者精神紧张等，易发生血管痉挛，处于高凝状态及未达到肝素的患者易发生血栓形成或栓子脱落。因此，术中护士应定时触摸患者的足背动脉搏动是否良好，观察穿刺侧肢体的皮肤颜色、温度、感觉、运动等，发现异常及时报告医生进行处理。

2.3.4 建立静脉通道，保持液体滴入顺利，避免各种导管扭曲、脱落。双手自然放置于床边，用支架承托患者两侧手臂，告知患者术中制动的重要性，预防坠床发生。

2.4 术中并发症的观察与护理

2.4.1 心律失常 主要由于导管、导丝的刺激或损伤心内膜形成。护士在监护中应注意观察患者的心律及心率，心电监护的动态变化，及时发现通知医生，并将抗心律失常的急救药品及器械备好。

2.4.2 弹簧圈脱位、异位栓塞 多由于选择弹簧圈大小不合适而造成，国内外均有报告出现不可逆的肺动脉栓塞，观察患者有无血压、心率的变化，活动后气短，心前区或胸部疼痛，紫绀，发热，晕厥，咳嗽，咯血等症状。心电图的动态变化及相关的实验检查，及时检查及时处理。

2.4.3 冠状动脉痉挛 主要因导丝、导管刺激所致，年轻患者多见，患者自觉症状与不稳定心绞痛相似，发生后应安慰患者通知医生，遵照医嘱应用硝酸酯类药物解除痉挛。

2.4.4 心包积液 主要因术中操作不当损伤血管所致，术中应严密观察患者血压、神志、脉搏，面色及患者的主诉。

2.5 术后护理

2.5.1 一般护理 术后平卧位，24小时心电监护，观察生命体征及心律失常的发生并详细记录。进半流质饮食，多饮水促进造影剂的排泄。保证病室安静，防止患者情绪激动，影响睡眠。

2.5.2 穿刺部位的护理与观察 病人绝对卧床休息，护士应在4～6小时内每0.5小时巡视一次，观察局部伤口有无出血及渗血，血肿，血压，面色，口唇及神志的变化。对比双侧足背动脉搏动情况，双下肢的皮温，皮色。

2.5.3 疼痛的护理 由于介入术后平卧位时间较长，穿刺的下肢制动限制活动。患者自述全身酸痛，腰背部疼痛，易造成患者烦躁不安，情绪易激动。故在术后嘱患者翻身60°或向健侧翻身20°～30°，交替更换体位，保持髋关节伸直，小腿可弯曲，健侧下肢自由屈伸，随时按摩受压部位，减少患者的痛苦，也可将双手伸入患者的肩，背，腰，臀下，用双手的大，小鱼际，对受压部位进行适当的按摩。

2.6 术后常见并发症的观察与护理

2.6.1 血栓形成 冠状动脉-肺动脉瘘患者术后常规给予小剂量阿司匹林肠溶片口服，不需要静脉使用肝素稀释液。术后观察局部切口处的出血、渗血情况，有无血肿形成，嘱患者穿刺下肢做必要的活动及锻炼，观察患者下肢的皮温、皮色及足背动脉的搏动，防止下肢静脉血栓形成。

2.6.2 感染性心内膜炎 多由心内膜损伤所致，术后观察有无高热、寒颤、呼吸急促等症状，患者有无头痛、背痛、肌肉关节痛，突发心力衰竭也较多见，但要区别术后长期卧床的周身疼痛[3]。

2.6.3 用药的观察及护理 患者术中应用抗凝药物，术后注意观察：（1）有无出血倾向，如：患者的意识变化，大小便颜色，皮肤黏膜有无出血点和淤斑等.进行护理操作中可能造成创伤的操作，护士要动作轻柔，避免损伤.各种穿刺或静脉注射后局部压迫止血时间大于5分钟。（2）常规术后应用抗炎药物，时间不宜过长，防止发生霉菌感染现象。

3 讨论

冠状动脉-肺动脉瘘是一种临床上较少见的先天性血管畸形，是冠状动脉主干及其分支与右侧心腔、冠状静脉（或冠状静脉窦）、肺动脉干及左侧心腔异常沟通的畸形[4]。冠状动脉造影是确诊的主要方法。冠状动脉瘘可造成心腔容量负荷增加，心腔扩大，有效冠状动脉循环血流量减少，心肌出现缺血改变，重则引发心绞痛，故一旦确诊，均应积极治疗，以预防猝死，心肌梗死等并发症。以往外科手术是唯一治疗方法，但需要开胸，创伤大，并发症多，术后恢复时间长，给患者带来极大痛苦。经导管介入治疗冠状动脉瘘具有良好的临床疗效及安全性。手术中护士必须给与持续心电、血压监护，观察心电动态变化，观察心肌供血情况，维持血压在13.3～17.3/8～10.5Kpa,心率60～80次/min。静脉输液，各种管道，在位且通畅，解脱器，急救物品都处于备用状态，护士应随时都给予患者心理上的安慰和支持，舒缓患者心理压力。

[1]吕安林,苑媛,陈丹,等.电解脱铂金弹簧圈治疗冠状动脉肺动脉瘘一例[J].中国介入心脏病学杂志,2005，13（6）:414-415.

[2]赵迎新,史冬梅,张维君,等.经导管弹簧圈栓堵法治疗先天性冠状动脉瘘[J].中国介入心脏病学杂志,2003，11（5）:264-266.

[3]邹慕蔚,曲颖,蒋艳，等.冠状动脉瘘介入治疗术后护理1 例[J].沈阳医学院报,2006，8（3）:228-229.

[4]窦悦,李双斌,张弘宇,等.左右冠状动脉-肺动脉瘘治疗体会[J].吉林医学,2007，28(18):2036.