绘画治疗对情绪障碍儿童亲子关系的作用

孙国胜 高春强 黄云华 高飞 张建芳 徐正才 徐华

情绪障碍的病因多与社会心理因素有关，在诊断治疗时应因人而异、因时而异、对症施治[1-2]。目前儿童情绪障碍的治疗研究较少，治疗方法局限，药物治疗不良反应大，传统心理治疗依从性低[3]。绘画治疗可以处理人们的情绪和心理创伤问题[4-5]，它已经成为药物治疗的一个重要的补充[6]。国内外使用绘画治疗儿童情绪障碍的报道较少，本研究对情绪障碍儿童进行绘画治疗，探讨其对情绪障碍儿童亲子关系的作用。

1 对象与方法

1.1 对象

入组标准：(1)符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版(CCMD-3)[7]中儿童情绪障碍的诊断标准；(2)排除精神发育迟滞、广泛性发育障碍、多动障碍、品行障碍；排除儿童精神分裂症和情感障碍；(3)排除器质性疾病和躯体疾病患者；(4)家属及患者均知情同意。共入组58例。其中男26例，女32例。平均年龄(11.28±3.67)岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

所有患者均不使用药物治疗。由专职医生、护士协助患者参加绘画治疗。每周治疗3次，每次两小时。有两位医生担任治疗师，负责组织指导。每次治疗前医生先进行讲解，说明本次绘画治疗的内容和目的性，然后进行示范，在绘画过程中不断给患者以鼓励和具体辅导，启发患者进行绘画。绘画结束后，询问患者关于其绘画作品的涵义，如患者不能够叙述绘画作品的涵义，则进行进一步的绘画治疗，直至其能够全部或部分叙述其作品涵义为止。绘画治疗共分3个阶段，每个阶段2个月。第一：起始阶段。绘画治疗开始阶段的目标是要与患者建立良好的治疗关系，给他们介绍绘画作品是用来沟通的工具，而跟画的好坏没有关系，使患者适当降低焦虑。这个阶段可以运用一些热身活动，如涂鸦画、画此时此刻的感受等等。第二：探索阶段。这一阶段的目标是逐渐加强患者在探索问题时的自我表达。治疗师带领患者开始探索情感、想法和行为。在这个阶段可用的指导语有:“画一幅画来表示你的心情”、“画一幅画表示出你家里的沟通情况”、“画出你想象中的学校生活”等。第三：改变阶段。这个阶段的绘画指导语要帮助患者继续自我表达、树立改变的目标并建立可以达到目标的行为模式。这个阶段有一些特殊的指导语，比如：“画一画你希望的也确实发生了的改变，哪怕这一改变只发生了一点点”、“画一座桥，表明你现在的位置，还有当咨询结束时你将会在什么位置，在你前进的道路上碰到了什么困难，克服困难需要作出什么样的努力?”每个阶段以“作画”、“解释画”、“听取他人对画的理解”3个过程，促进患者的“思考-生产-回顾-对照-反省”的一系列思维过程。

1.2.2 工具

1.2.2.1 儿童焦虑性情绪障碍筛查量表(Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders, SCARED)

儿童焦虑性情绪障碍筛查量表由Birmaher等[8]在1999年修订，王凯等[9]在2002年制定了该量表的中国常模。该量表共41个条目，包括5个因子，分别为躯体化/惊恐、广泛性焦虑、分离性焦虑、社交恐怖症和学校恐怖症。采用0～2的三级评分，0没有症状；1部分有；2经常有。评定过去3个月的情绪。本研究使用的指标为总分。

1.2.2.2 亲子关系诊断量表(parent-child relationship test, PCRT)

亲子关系诊断量表是由华东师范大学周步成等修订。测验项目按态度的特征分为5类，每类态度再各分成2个类型，即拒绝(A消极拒绝型、B积极拒绝型)、支配(C严格型、D期待型)、保护(E干涉型、F不安型)、服从(G溺爱型、H盲从型)和矛盾不一致(I矛盾型、J不一致型)。即该量表共由10个内容量表构成，每个分量表含10个项目，共100个项目。采用3点计分，答案为（1=不是，2=有时是，3=常常是），每个分量表得分＞20被认为可能存在该种不良好的亲子关系，并且分数越高表明该种不良亲子关系表现越突出[10]。

1.2.3 量表评定

使用儿童焦虑性情绪障碍筛查量表(SCARED)于入组时及治疗6个月后分别对患儿评定一次。使用亲子关系诊断量表于入组时及治疗6个月后，由儿童及父母按自身实际情况填写。所有问卷均严格按规定程序进行评卷记分。

1.2.4 统计方法

所有数据采用SPSS17.0进行分析，样本均数的比较经t检验。所有统计检验均采用双侧检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后SCARED评分比较

表1 治疗前后SCARED评分比较(±s)

表1 治疗前后SCARED评分比较(±s)

注： *P＜0.05。

项目 治疗前(n=58) 治疗后(n=58) t值 P值SCARED评分 32.76±5.43 16.38±5.17 12.36 0.000*

由表1可见，治疗6个月后，患儿SCARED评分低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 治疗前后亲子关系诊断量表评分比较

由表2可见，治疗6个月后，亲子关系诊断量表中，家长报告亲子关系在严格型、不安型明显减少；孩子报告亲子关系在消极拒绝、积极拒绝、严格型明显减少，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

父母对儿童的抚养只是亲子关系的一个方面，在另一方面，孩子自己的特点和看法也对亲子关系起着重要作用，从而影响着自己的发展。父母抚养方式与儿童行为之间的相关关系正好与一般推测相反：不是父母的行为模式引起了儿童的某些行为，而是儿童的行为模式导致了特定的抚养方式，父母则采取与他们相适应的方式作出反应,亲子关系不良或出现亲子冲突就会影响到孩子的情绪[11]。

绘画治疗是心理治疗的一种形式，从精神动力学分析，是一种无意识间的交流，是一种把投射的象征性进行交流的过程。绘画和治疗之间的交互作用可以评估治疗过程，并澄清人格的内在动力，揭露隐蔽的冲突[12]，可以让被治疗者重新观察自我，从而达到患者自我的内省和思考,改变亲子关系。通过绘画后的自由联想可以了解患者的心理[13]，判定患者自我的心理状态，释放压抑的情感。绘画治疗对不同的患者，可以达到不同的治疗目的，促进自我的完善和社会技能的提高[14-17]。

本研究中通过绘画治疗有效改善了亲子关系和稳定了情绪障碍儿童的情绪，说明对情绪障碍儿童实施绘画治疗能使其形成良好的认知行为模式，促进亲子关系的良好发展。绘画治疗不仅可以处理情绪和心理创伤问题，而且可以使患者的自我形象、自尊或自我概念、社交技能等得到提高。另外，本研究虽然具有临床效度，但未能采用大样本及进行长期的随访研究。今后的研究应集中于扩大样本量及随访工作，为绘画治疗的临床推广奠定基础。

表2 治疗前后亲子关系诊断量表评分比较(±s)

表2 治疗前后亲子关系诊断量表评分比较(±s)

注：*P＜0.05

项目 家长报告孩子报告干预前(n=58) 干预后(n=58) t值 P值 干预前(n=58) 干预后(n=58) t值 P值消极拒绝 18.16±3.16 17.71±3.23 0.758 0.450 19.17±3.42 17.69±3.37 2.348 0.021*积极拒绝 18.43±3.62 17.75±3.55 1.021 0.309 18.72±3.78 17.20±3.60 2.218 0.029*严格型 20.74±3.15 19.43±2.87 2.341 0.021* 20.89±3.01 19.26±2.87 2.985 0.004*期待型 20.67±3.84 20.84±3.66 0.244 0.808 21.93±3.54 22.18±3.69 0.372 0.710干涉型 18.98±3.06 19.22±2.96 0.429 0.669 20.16±3.03 19.54±2.92 1.122 0.264不安型 22.69±3.73 21.21±3.48 2.210 0.029* 22.84±3.55 22.59±3.39 0.388 0.699溺爱型 20.16±3.21 19.84±3.15 0.542 0.589 20.01±3.66 19.43±3.47 0.883 0.379盲从型 18.67±3.37 18.07±3.29 0.970 0.334 18.15±3.39 17.41±3.22 1.205 0.231矛盾型 18.71±3.42 18.31±3.12 0.658 0.512 18.92±3.17 18.36±2.94 0.986 0.326不一致型 18.22±3.89 17.97±3.79 0.351 0.727 18.05±4.52 17.82±4.48 0.275 0.784

[1]Jorm AF,Griffiths KM,Christensen H,et al.Providing information about the effectiveness of treatment options to depressed people in the community: a randomized controlled trial of effects on mental health literacy,help-seeking and symptoms[J].Psychol Med,2003,33(6):1071-1079.

[2]Simpson S,Corney R,Fitzgerald P,Beecham J.A randomized controlled trial to evaluate the effectiveness and cost-effectiveness of psychodynamic counseling for general practice patients with chronic depression[J].Psychol Med,2003,33(2):229-239.

[3]In-Albon T,Schneider S.Psychotherapy of childhood anxiety disorders:A Meta-analysis[J].Psychother Psychosom,2007,76(1):15-24.

[4]Bowers JJ.Therapy through art,facilitating treatment of sexual abuse [J].J Psychosoc Nurs Ment Health Serv,1992,30(6):15-24.

[5]Eisdell N.A conversational model of therapy[J].Psychol Psychother,2005,78(Pt1):1-19.

[6]Beke L.Art, psychiatry,therapy, psychology[J].Psychiatr Hung,2010, 25(4):359-362.

[7]中华医学会精神科分会编.中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南:山东科学技术出版社,2001:87-91.

[8]Birmaher B,Brent DA,Chiappetta L,et al.Psychometric properties of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED):a replication study[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,1999,38 (10):1230-1236.

[9]王凯,苏林雁,朱焱,等.儿童焦虑性情绪障碍筛查量表的中国城市常模[J].中国临床心理学杂志,2002,10(4):270-272.

[10]周步成.亲子关系诊断手册[M].上海:华东师大出版社,1991:8-12.

[11]R.Q.Bell,L.V.Harper.Child Effects on Adults[J].Hillsdale.N.J.Erlbaum.1977:253.

[12]Gerald D.Oster & Pateicia Gould.吕俊宏,刘静女.绘画评估与治疗[M].译.台北:心理出版社,2002:219.

[13]Buck JN.The H-T-P technique: a qualitative and quantitative scoring manual[J].J Clin Psychol,1949,5(1):37.

[14]Beebe A, Gelfand EW,Bender B，CLAN IMMUNOL[J].J Allergy Clin Immunol,2010,126(2):263-266.

[15]Wilk M, Pachalska M, Lipowska M, et al.Speech intelligibility in cerebral palsy children attending an art therapy program[J].Med Sci Monit,2010,16(5):222-231.

[16]Favara-Scacco C,Smirne G,Schilirò G,et al Di Cataldo A.Art therapy as support for children with leukemia during painful procedures[J].Med Pediatr Oncol,2001,36(4):474-480.

[17]Waller D.Art therap y for children: how it leads to change [J].Clin Child Psychol Psychiatry,2006,11(2):271-282.