锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折

程永耿 王金台 杨 波

随着社会老龄化，股骨转子间骨折日益增多。因非手术治疗易导致心血管病、坠积性肺炎、深静脉血栓形成等严重并发症，故目前多主张手术治疗。2005年1月至2010年9月，我科共收治股骨转子间骨折患者48例，手术治疗45例，其中锁定钢板内固定16例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例锁定钢板手术患者中，男10例，女6例;年龄在65～90岁之间，平均75.4岁;损伤原因:全部为患者在家中摔倒所致;按AO骨折分型:A1型骨折11例，A2型骨折5例;合并症:合并高血压病3例，糖尿病7例，脑血栓后遗症2例;合并Colles骨折1例。手术均在伤后3～7 d内进行，平均4 d。

1.2 手术方法 麻醉方法采用硬膜外或全身麻醉。体位:采取仰卧位，臀下垫软枕。手术采用髋关节外侧切口，暴露骨折部位后下肢牵引直视下复位，不剥离骨膜，将股骨近端锁定钢板置于股骨大粗隆外侧，在套筒指引下，向股骨头颈内钻入3枚导针，经透视位置满意后，钻孔，选择合适长度的锁定螺钉固定，要求锁定螺钉与钢板螺纹要完全吻合，并锁定。

1.3 术后处理 术后应用抗生素3～7 d，同时进行抗骨质疏松药物治疗，引流管放置24～48 h。术后第2天行踝关节屈伸及股四头肌功能锻炼。术后1周左右，鼓励患者扶拐下地活动，但不负重，术后6周开始逐渐负重行走。一般在术后影像学显示骨折愈合及主诉无疼痛后开始完全负重行走，平均为3个月。

2 结果

本组16例术中未发生与内固定有关的并发症，手术时间为50～120 min，平均70 min。术中出血50～300 ml，平均200 ml。随访时间6～24个月，平均12个月。手术切口均为一期愈合，无感染发生，经X线检查骨折愈合时间12～16周，平均为14周，发生螺钉松动退出1例，无骨不连、畸形愈合、螺钉切割现象(图1～3)。

图1 股骨转子间骨折术前图2 术后图3 术后7个月螺钉退出

髋关节功能根据Sanders髋关节创伤后功能评分［1］，定量评价疼痛、行走、功能、运动肌力量、日常生活、X线评价等6项内容，本组病例术后髋关节功能优秀13例，良好2例，可1例，优良率为93.8%。

3 讨论

股骨转子间骨折是老年人的多发病，其原因主要和股骨粗隆部位骨质疏松有关，非手术治疗易导致髋内翻、下肢短缩畸形、各种卧床并发症的发生。随着医学进步，目前多主张手术治疗［2］。股骨转子间骨折手术分为髓外钢板和髓内钉两大类内固定方法。传统DHS钢板适用于简单稳定性骨折。因老年人多合并严重的骨质疏松，尤其股骨粗隆部位骨皮质变薄，骨小梁稀疏，骨折断端血运差，DHS固定易出现螺钉松动、拔钉、螺钉切割股骨头颈、骨折再移位、骨折不愈合等并发症导致手术失败［3］。

锁定钢板的应用弥补了DHS钢板对骨质量要求高的不足。锁定钢板有三枚锁定螺钉固定，具有较强抗旋能力，三枚锁定螺钉分散了压应力，降低了螺钉切割股骨头发生率。其螺帽可以直接锁定在钢板的锁定孔内，限定了螺钉拧入时的扭矩，从而使螺纹无弹性变形，减少了内固定松动、断裂的可能，通过锁定，骨折端的稳定依靠钉板之间的成角稳定，而不是钢板与骨面之间的摩擦力［4］，整体结构相当于内固定支架，使固定强度增加。

锁定钢板与DHS钢板缺点类似，由于钢板位于股骨负重线的外侧，对于不稳定型骨折，尤其是内侧皮质缺损、粉碎或移位者，负重时对内固定器产生内翻应力，可造成钉板断裂、螺钉拔出及头切割旋转现象［5］。为预防或减少上述并发症的产生，手术中应注意尖顶距(TAD)＜25 mm［6］，同时术后应加强抗骨质疏松药物治疗［7］。锁定钢板的另一不足在于经股骨颈同时打入三枚螺钉，实际操作困难，如果只打入两枚螺钉，内固定稳定性将明显降低。本组就发生一例打入两枚锁定螺钉后松动、退钉病例(图3)。

总之，每一个股骨转子间骨折患者都有自身特点，临床医生应根据医院条件结合患者骨折类型与全身情况，采取不同治疗方法。锁定钢板只是为股骨转子间骨折治疗提供了一个手段，但绝不是唯一的手段。

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