中西医结合治疗视神经炎疗效评价的系统分析

詹 敏 詹宇坚

急性视神经炎是常见可致盲的急重症，若误治或失治，视功能难以恢复。大剂量激素治疗作为西医主要的治疗手段已被广泛应用，但大剂量的激素容易产生痤疮、骨质疏松、股骨头坏死、水钠潴留等副作用。中西医结合治疗视神经炎的临床报道均显示有较好的效果，认为能提高疗效、缩短病程、改善视力及减少激素的副作用。

本研究采用Cochrane系统评价方法，收集近12年来国内发表的有关中医及中西医结合治疗视神经炎的临床研究文献，评价其文献质量，进行Meta分析，以分析中医、中西医结合治疗视神经炎的诊断标准、干预措施，并评价中医、中西医结合治疗视神经炎的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：随机对照试验（RCT）或半随机对照研究；以急性视盘炎、球后视神经炎患者做为研究对象；将中医、中西医结合治疗与单纯西药治疗进行比较，或比较2种中西医结合方案的效果；以视力、视野、眼底变化、VEP等作为评价指标。排除非随机对照的临床研究。

1.2 文献检索及资料收集

检索中国生物医学文献数据库（CBM）和中国医学数据库（CHKD）中发表的文献。用自由词检索，检索策略为：①视神经炎；②视乳头炎；③视盘炎；④中西医结合；⑤中医；⑥1或2或3；⑦4或5；⑧6或7。

1.3 纳入研究的质量评价

质量评价表及工作手册来源：广州中医药大学DME中心赖世隆教授为首的“循证医学方法研究”课题组的质量评价及资料提取表。按Cochrane Reviewer Handbook 4.0对随机对照试验的4条质量评价标准进行分析评价，将各研究按质量等级分为A、B、C三级：①评价研究的随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏、方法是否正确；③是否采用盲法；④有无失访或退出。如有失访或退出时，是否采用意向性分析（ITT）。如四条标准均完全满足（正确），则该研究存在偏倚的可能性为最小（A级）；如其中任一条或多条质量评价标准仅为部分满足（不清楚），则该研究存在相应偏倚的可能性为中等程度（B级）；如其中任一条或多条质量评价标准完全不满足（未使用或不正确），则该研究存在相应偏倚的高度可能性（C级）〔1，2〕。

1.4 疗效分析

Meta分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 4.2.7进行。疗效效应量采用OR值及其95%可信区间（CI）表示。

1.5 异质性分析

首先进行临床异质性分析，将具有临床同质性的研究分在同一亚组，并进行Meta分析。然后采用卡方检验，分析亚组内各研究结果的统计学异质性。如P＞0.1，表明不存在统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。如P＜0.1，表明存在统计学异质性，使用随机效应模型进行Meta分析。

1.6 敏感性分析

比较包括所有研究在内的合并结果与剔除低质量研究后的合并结果。

2 结果

2.1 文献筛选结果

从CBM和CHKD共检索出相关文献85篇（不包括重复发表的文献）。通过阅读标题和摘要，共纳入12个〔3-14〕随机对照试验（RCT）。各试验的基线情况见表1。

2.2 纳入研究的一般特征

2.2.1 研究设计：该12个RCT均采用平行随机对照设计，研究地点均在中国。

2.2.2 观察对象：12个RCT中病例包括门诊及住院病人共637人；样本例数为32～81例，平均53例；全部无中医病、证的诊断标准；5个〔6-10〕对证候类型有描述，研究包括单个及多个证型的病例；仅2个〔9，11〕同时描述了纳入及排除标准，2个〔3，4〕描述排除标准，其余8个无相关描述。

2.2.3 诊断标准：12个RCT中均未描述中医诊断标准，仅 1 个〔9〕描述中医辨证的标准，2 个〔9，11〕以眼科专著为西医诊断标准，1个〔5〕以教材为标准，其余8个未描述任何诊断标准。

2.2.4 干预措施：12个RCT均使用中西医结合的方法治疗视神经炎，10个〔3-12〕为中医药辨证合并激素使用作为干预措施，2个为复方樟柳碱局部注射合并激素全身用药作为干预措施；11个为干预措施与单用西医治疗方法进行对比， 其中 3个研究〔3，4，11〕使用甲泼尼龙作为对照，5个研究〔5-9〕使用地塞米松作为对照，2 个〔10，14〕单纯使用泼尼松，1 个〔12〕对照组具体药物不详。1个〔13〕为2种中西医结合治疗方法进行对比。各研究的对照药物用量均不一致。干预措施的稳定性：仅 3 个〔9，11，14〕能较好地控制药量与疗程，3 个〔3，4，12〕仅控制疗程但药量控制不良，其余 6 个稳定性差，药量及疗程均未控制。4个RCT采用中药及大剂量甲泼尼龙冲击疗法；5个采用中药及地塞米松针；2个采用中药及泼尼松片口服；3个描述在治疗时使用了抗生素，但并未明确是何种抗生素，亦未规范其用量。12个RCT均在干预措施的基础上配合支持治疗如应用维生素及神经营养药等。

2.2.5 测量指标：2 个〔6，14〕RCT 同时采用计量资料及计数资料，10 个〔3，5-11，13，14〕仅采用计数资料。 11 个RCT统计疗效效应量，用计数资料表示〔3-11，13，14〕；统计视力效应量采用 计数资料的 4 个〔9，11，12，14〕，采用 计量资料的 1 个〔4〕；1 个〔4〕采用计数资料统计视野效应量；2 个统计视觉诱发电位效应量，其中1个〔14〕采用计数资料，1个〔12〕采用计量资料。疗效评价指标包括视力、视野、眼底情况、VEP、FFA 等。6 个 RCT〔4-6，9-10，13〕同时采用了视力、视野、眼底情况作为疗效评价指标；11个RCT〔3-11，13，15〕进行了疗效分级，但疗效评价标准不一，仅1个〔11〕采用了卫生部的《中药新药临床研究指导原则》；5 个〔3-6，10〕引用文献，但其中 1 个文献引用错误；2个为自拟标准；其余4个无疗效评价标准的描述。

表1 12个随机对照试验的基线情况

2.2.6 不良反应：有 2 个〔3，4〕RCT 评价了药物的副作用，1个〔13〕报告了不良事件／反应，但文中未说明用何种方法来获得不良反应结果，无严重不良反应报告。其余研究均无相关报告。

2.3 纳入研究的方法学质量

2.3.1 随机方法：纳入的12个RCT均提及“随机”，仅 2个〔3，4〕描述了随机序列的产生方法为随机数字序列法。

2.3.2 分配隐藏：所有纳入研究均未提及采用随机分配方案的隐匿情况。

2.3.3 盲法：所有纳入研究无一采用盲法。

2.3.4 失访、退出、脱落和ITT分析：无一研究描述了退出、失访或脱落病例数和ITT分析。

2.3.5 基线相似性：4 个〔5，7，9，11〕RCT 分析了组间可比性，报告了P＞0.05，认为全部可比或可进行统计分析。其余文献只是简单陈述了各组情况（如平均年龄、性别分布，病程等），无法说明组间均衡性可比。

2.3.6 患者依从性分析：无一研究报告测试受试对象的依从性。故所有纳入的文献方法学质量均为C级。

2.4 中西医结合治疗视神经炎的作用

2.4.1 疗效评价：评价疗效的11个研究具有临床同质性和统计学同质性（2=4.11，df=9，P=0.90）。 2 组的人数分别为治疗组328人，对照组318人。Meta分析结果显示，中西医结合治疗视神经炎的疗效明显优于对照组，其差异有统计学意义（OR=5.30，95%CI[2.97，9.44]，P＜0.01）。

2.4.2 视力：以计数资料统计评价视力的4个研究具有临床同质性和统计学同质性（χ2=5.87，df=3，P=0.12）。Meta分析结果显示，中西医结合治疗视神经炎的视力提高优于对照组，其差异有统计学意义（OR=3.22，95%CI[1.61，6.45]，P=0.0009）。 而以计量资料统计评价视力的1个研究〔4〕经Meta分析亦提示干预组与对照组间视力改善的差异具有统计学意义（WMD=0.24，95%CI[0.17，0.31]，P＜0.01）。

2.4.3 视野：1个研究经Meta分析结果显示，中西医结合治疗视神经炎的视野改善程度与对照组相比，其差异无统计学意义（OR=2.93，95%CI[0.25，33.87]，P=0.39）。

2.4.4 VEP：以计数资料进行统计，评价VEP改善的1个〔14〕研究经Meta分析结果显示，中西医结合治疗视神经炎的VEP改善优于对照组，其差异有统计学意义（OR=6.15，95%CI[1.66，22.81]，P=0.007）。 以计量资料进行统计，评价VEP改善的1个研究经Meta分析结果显示2组差异无统计学意义（WMD=-1.02，95%CI[-2.75，0.71]，P=0.25）。

2.5 敏感性分析

2.5.1 研究设计质量的高低：因纳入研究的质量均为C级，不满足不同质量研究敏感性分析的条件，故未进行敏感性分析。

2.5.2 各种治疗方案之间的敏感性分析：12篇文献中，中医、激素药物及其用法、用量均不一致，疗程7～75 d，因各文献中剂量及疗程有交叉，故无法进行敏感性分析。

3 讨论

本研究结果提示中西医结合方法对视神经炎的治疗可能有一定增效作用。但由于以下几方面原因，解释这些结果需慎重。

3.1 方法学质量

本次评价所纳入的12个RCT质量评价均为C级，无一篇高质量的随机双盲研究，这些随机试验极少描述研究设计、随机方法及随机分配方案的隐藏，仅述及采用随机分组，而无足够信息以判断该试验的质量。故本研究中治疗组与对照组之间疗效的差异可能与试验方法学质量低下有关。

3.2 发表性偏倚

本研究分析显示，“倒漏斗”图形出现缺角（图1）。考虑与阴性结果的试验虽然能发表，但数量少有关；同时也因为试验方法学的质量欠佳而引起。

图1 本研究的倒漏斗图出现缺角

综上所述，目前有关中西医结合治疗视神经炎的临床试验在方法学上仍有欠缺，临床试验规范性较差，且多为小样本试验。但Meta分析结果提示，该治疗方法在提高视神经炎疗效方面可能有一定作用，但其确切疗效及安全性尚有待根据高质量随机对照临床试验结果进一步证实。此外，Meta分析的结论并非一成不变，本研究只是对CBM及CHKD两数据库资料综合分析的结果，日后随着新研究资料的不断收集，需要定期更新结论。

感谢广州中医药大学DME国家培训中心郭新峰老师对本研究所给予的方法学支持。

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