地佐辛用于瑞芬太尼麻醉腹腔镜胆囊切除手术后镇痛的临床观察

米志华,魏桂良,张 忠

(湖南省岳阳市第一人民医院麻醉科,湖南岳阳,414000)

瑞芬太尼是一种超短效的阿片类受体激动剂,其作用时间短,可静脉滴注到手术结束而不影响苏醒,临床上已广泛应用。瑞芬太尼停用后患者很快就会有疼痛感,临床上常常在手术结束时使用阿片类药物预防术后疼痛。地佐辛是一种新型的阿片类镇痛药,有关地佐辛用于术后镇痛的报道少见。本研究将地佐辛和芬太尼进行对比,观察腹腔镜胆囊切除手术地佐辛在防治瑞芬太尼麻醉的术后疼痛的有效性,旨在为该药的临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究入选2010年7～10月40例择期腹腔镜胆囊切除手术患者,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄20～60岁,体质重45～70 kg。术前无心、肺、肝、肾疾病,无精神疾患及阿片类药物应用使。

1.2 方法

所有患者随机分为地佐辛组和芬太尼组,每组患者各20例。术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg,苯巴比妥钠0.1 g,入室后行心电监护,记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)和脉搏氧饱和度(SpO2)。开放静脉通路,以力月西2 mg、阿曲库铵0.6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg和瑞芬太尼0.001 mg/kg进行诱导完成气管插管,接麻醉机行机械通气,调整呼吸参数,使得呼气末二氧化碳分压为35～45 mmHg。术中麻醉维持以吸入2%异氟醚,间断给予阿曲库铵和瑞芬太尼靶控维持,同时根据患者生命体征调整瑞芬太尼的靶控浓度。手术结束前10 min停止吸入异氟醚,并调大氧流量进行洗肺,同时地佐辛组给予地佐辛0.1 mg/kg,芬太尼组给予芬太尼0.001 mg/kg,手术结束时停止泵注瑞芬太尼。以自主呼吸恢复、咳嗽反射活跃、唤之睁眼为拔管指征。

1.3 观察指标

①监测并记录术前、拔管时及拔管后 30 min、1 h、2 h MAP 和HR。 ②记录拔管时间(术毕至拔除气管导管的时间)。③记录拔管后30 min、1 h、2 h的 Ramsay 镇静评分(Ramsay sedation score,RSS)和疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)。RSS的评分标准:1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡,能听从指令;4分为睡眠状态,但可唤醒;5分为睡眠状态,对较强的刺激才有反应,反应迟钝;6分为深睡状态,呼唤不醒。其中2～4分镇静满意,5～6分镇静过度。VAS的评分标准:0分为无痛,10分为剧烈疼痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。④观察术后呼吸抑制(SpO2<90),恶心、呕吐和寒战等不良反应的发生情况。

2 结 果

两组患者术前MAP、HR差异均无统计学意义(P>0.05),地佐辛组在拔管时、拔管后30 min、1 h和2 h的MAP比芬太尼组低,差异有统计学意义(P<0.05)。地佐辛组在拔管时、拔管后30 min、1 h和2 h的HR与芬太尼组比差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者MAP、HR、RR变化比较(±s)

表1 两组患者MAP、HR、RR变化比较(±s)

注:与芬太尼组比较,＊P>0.05;与F组比较,△P<0.05。

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两组患者的手术时间、拔管时间差异无统计学意义(P>0.05),见表2。拔管后30 min、1 h和2 h 3个时间点两组患者的 RSS差异无统计学意义(P>0.05),地佐辛组VAS在拔管后30 min、1 h和2 h 3个时点比芬太尼组低,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表2 两组患者的手术时间和拔管时间比较(±s)

表2 两组患者的手术时间和拔管时间比较(±s)

注:与 F组比较,＊P>0.05。

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表3 两组患者RSS、VAS评分(±s)

表3 两组患者RSS、VAS评分(±s)

注:与F组比较,＊P>0.05;与 F组比较,△P<0.05。

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两组患者术后均未发生呼吸抑制和寒战,芬太尼组有2例,地佐辛组 1例发生恶心、呕吐,比较差异无统计学意义(P>0.5)。

2 讨 论

地佐辛是一种阿片受体激动-拮抗剂,主要分布于大脑、脑干和脊髓的k受体,产生脊髓镇痛[1]。另外,其对β受体产生部分拮抗作用。目前术后镇痛常采用静脉注射小剂量芬太尼(0.05～1 g/kg)或非甾体类抗炎药。芬太尼是受体激动剂,镇痛强度是吗啡的100倍,而地佐辛的镇痛强度与吗啡相当[2],故本研究对两组患者分别给予芬太尼0.001 mg/kg和地佐辛0.1 mg/kg进行比较。

腹腔镜胆囊切除手术是一种微创手术,术后疼痛主要集中在套针的穿刺部位和腹膜过度牵拉引起的腹上区和肩背部,疼痛比较轻微,并且多发生在术后早期[3]。本研究结果显示,地佐辛组患者拔管时至拔管后2 h,VAS评分稳定在0～3分,而芬太尼组有7例患者因VAS评分超过7分而追加了芬太尼0.001 mg/kg,芬太尼组各时间点的VAS评分较地佐辛组高。两组患者拔管时间和术后2 h的RSS评分无明显差异。另外,地佐辛组拔管时至拔管后2 h的MAP较芬太尼组低。由此可见,瑞芬太尼麻醉后,地佐辛的术后镇痛效果比芬太尼更好。芬太尼组VAS评分较高可能与瑞芬太尼作为超短效的-阿片受体激动剂,在临床应用中引起的术后早期疼痛甚至术后痛觉过敏(opioids induced hyperalgesia OIH)有关。发生OIH是与G蛋白偶联的?受体功能发生了改变[4]。

极小剂量的阿片类受体拮抗药能够竞争性拮抗与G蛋白偶联的兴奋性阿片类受体功能,因而能够增强阿片类药物的镇痛作用,并降低其耐受和OIH的发生[5]。地佐辛是新型桥环氨基四氢萘,是阿片受体混合激动-拮抗剂,是通过激动k受体镇痛,又有受体拮抗作用,相对于单纯的阿片类受体激动剂芬太尼,其防止OIH的发生似乎更有效。所以其在抑制瑞芬太尼的OIH比芬太尼更强,从而表现出更好的术后镇痛效果。本试验也证实了这一点。

不良反应方面,两组的发生率均较小,无统计学意义,可能与药物的剂量较小有关。综上所述,地佐辛0.1 mg/kg能够安全有效地用于瑞芬太尼麻醉腹腔镜胆囊切除术后的镇痛。

[1]Brownstein M J.A brief history of opiates,opioid peptides,and opioid receptor[J].Proe Natl Acad Sci USA,1993,90(12):5391.

[2]江明性.药理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1989:134.

[3]叶 飞.佘守章.微创手术后疼痛治疗[M]//佘守章.微创手术麻醉学.北京:人民卫生出版社,2008:217.

[4]王春光,瞿 慧,艾 青,等.舒芬太尼、曲马多对雷米芬太尼苏醒期躁动的预防效应[J].临床麻醉学杂志,2007,23:897.

[5]段满林,邵 芹.阿片类药物诱导的疼痛过敏[M]//邓小明.曾因明.麻醉新进展.北京:人民卫生出版社,2009:972.