四君子汤治疗AECOPD无创机械通气并发腹胀患者的临床观察

2011-05-29周洵

实用临床医药杂志 2011年9期

周洵

(贵阳中医学院第二附属医院呼吸内科,贵州贵阳,550001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床上常见的呼吸系统疾病,其中晚期患者常常合并不同程度的呼吸衰竭(通常为Ⅱ型呼衰),COPD的急性发作期(AECOPD)对部分中重度患者进行有效的呼吸支持治疗(主要是正压机械通气治疗)是及时挽救其生命、提高生活质量的最主要手段。然而腹胀是无创机械通气治疗中常见的并发症之一,其发生率10%～33.85%,作者采用四君子汤对2009年9月～2011年1月收治的20例无创机械通气并发腹胀的AECOPD患者进行治疗,取得较满意的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例来自贵阳中医学院第二附属医院2009年9月～2011年1月入院,符合用2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的GOLD《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的标准[3],呼吸衰竭标准按入院当日患者的血气分析,符合动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg,伴有或不伴有动脉二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg;符合王永炎主编《中医内科学》肺胀诊断标准[4]的住院患者 20例,男 12例,女 8例,平均69.3岁;病程 8～35年,平均 21.6年,均符合腹胀的诊断标准,上呼吸机前均无腹胀病史,其中2例在上机后12 h内出现腹胀,3例在上机后12～24 h出现腹胀;3例在上机后第24～36小时出现腹胀,6例在上机后第36～48小时出现腹胀,3例在上机后第48～60小时出现腹胀;3例在上机72 h后出现腹胀,且均行X线片检查以排除机械性肠梗阻可能,排除标准:再次行机械通气的COPD患者;既往有腹部手术史的患者;合并恶性肿瘤者;合并脑出血、脑梗塞以及心梗等心脑血管疾病者;合并有多器官功能衰竭患者;深昏迷及休克患者;面部畸形,不能带面罩;治疗观察期间不能坚持治疗,或出现药物不良反应,不能坚持继续用药者;不按规定用药,无法判定疗效和安全性者。

1.2 分组

将符合实验要求的20例患者按照入院先后顺序随机分为对照组10例,中药治疗组10例,2组在病情的轻重,病程长短,年龄,及性别上应近似,采取随机分组,力求保证组间一致的原则,排除主观因素对疗效的判断。经统计学处理,2组患者一般情况资料无显著性差异,具有可比性。

1.3 治疗方法

常规治疗:根据痰培养药敏试验选择抗菌活性相似的抗菌素;解除支气管痉挛,给予氨茶碱;维持水、电解质和酸碱平衡及对症、支持等治疗;均予腹部热敷;2组皆予具有无创机械通气功能的美国伟康呼吸机,通气模式双水平气道正压通气(BiPAP),面罩接呼吸机通吸气正压(IPAP)从0.588～0.784 kPa开始,根据患者病情及适应情况逐渐上调IPAP至1.47～1.964 kPa,呼气正压(EPAP)0～0.984 kPa,具体视经皮血氧饱和度(SpO2)或血气分析结果调整,每天通气时间依患者病情程度而定,一般为10 h。病情加重,达到气管插管机械通气标准,及时给予插管上机。

中药治疗组在常规治疗措施上同时予四君子汤剂内服治疗。基础方:人参10 g,白术9 g,茯苓9 g,炙甘草6 g,另外根据患者不同兼症给予相应的处理,痰热郁肺者予石膏10 g,鱼腥草10 g;寒痰留伏者予陈皮10 g,苏子12 g;肾气虚弱者予胡桃肉10 g,坎脐10 g;阳虚水泛者予桂枝9 g,泽泻10 g;痰蒙神窍者予橘红10 g,胆星10 g。30 mL/次,口服3次/d,与机械通气同步使用。对照组:予常规治疗。疗程2周。

1.4 观测指标

记录2组机械通气时间、腹胀持续时间、排便时间;治疗前后腹围、自主潮气量(sTv)、最大吸气负压(MIP)、气道平台压(PpLat)、气道峰压(PIP)比较。

2 结果

2组机械通气时间、腹胀持续时间、排便时间比较,中药组与对照组比较有明显改善。见表1。

表1 2组通气时间、腹胀持续时间、排便时间比较

2组治疗前后腹围、自主潮气量(sTv)、最大吸气负压(MIP)、气道平台压(PpLat)、气道峰压(PIP)比较,中药组疗效较对照组有显著改善。见表2。

3 讨论

根据COPD的临床特点,中医多将其归属为“肺胀”范畴。“肺胀”是由于长期慢性咳喘气逆,反复发作,以致引起五脏功能失调,气血津液运行敷布障碍而形成。其病位主要在肺,兼及他脏。从临床实践来看,肺脾气虚多见。祖国医学认为肺主气、司呼吸;通调水道;宣散卫气;朝百脉,主治节。然肺为燥金,赖土以培之,故肺的功能正常与否和脾关系密切。脾为后天之本,气血生化之源,脾气健运,水谷精微得以上输于肺,则卫外及肃降功能正常,气道通畅;呼吸均匀。若肺脾气虚,则脾失健运,水谷精微输布失常,肺失濡养致肺气亏虚,则咳而气短、倦怠懒言。脾为生痰之源、肺为贮痰之器,脾虚运化无权,酿湿生痰,上渍于肺,壅塞肺气,则咳嗽痰多,甚而喘促,胸中胀满憋闷,喉中痰鸣有声。脾统血,气虚则血行无力而瘀滞,痰亦滞气,气滞则血瘀而面色晦暗,唇甲紫绀。若脾肺气虚日久,不能温化水湿,泛溢肌肤,则肢体浮肿。肺气虚则卫外不固则恶风自汗。肺脾气虚则纳食不化,腹胀,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱。可见慢性阻塞性肺疾病不论起因还是结果均与脾脏关系密切,而肺脾气虚是其主要病机,治法当以脾肺二脏为要,故在慢性阻塞性肺病急性发作期治疗是以健脾益气补肺为法,并贯穿于治疗的始终,这就是土虚不能生金,母不生子,子病难愈。正如叶天士所说:“见咳治肺,生气日惫矣”,“从来久病,后天脾胃为要”,“脾胃一虚,肺气先绝”,“肺无所资,至咳不已”。故在慢阻肺急性发作治疗时健脾益气补肺应为基本治法贯穿治疗的始终。治疗当用培土生金之法,用补益脾气的方法,使肺的气阴生化有源,肺有所主所用,生理功能恢复正常。这与现代医学认为COPD患者因长期缺氧、高碳酸血症和心功能不全,胃肠道淤血导致吸收功能障碍,营养不良,呼吸肌肌力和耐力降低使呼吸运动的动力泵衰竭,治疗上需要增强胃肠道吸收功能,改善营养不良以提高呼吸肌肌力和耐力,消除呼吸肌疲劳,最终改善患者肺功能的思路是一致的。补益脾胃的经典方四君子汤中人参甘温,入脾肺,大补元气,健脾益肺,为君药。现代药理证明,人参可使雌大鼠蛋白合成加强,食欲增进,体重增加,生长加快,能促进大鼠肝内胆固醇合成,能使糖原,高能磷酸化物的利用更经济,能防止乳酸和丙酮酸的堆积并使其代谢更完全。而且人参中有能促进疲劳恢复的成分,具有提高机体非特异性抵抗力,增强机体的适应性,促进病理过程恢复正常的功能,对实验性胃溃疡有一定的防治作用。臣以白术苦温健脾燥湿,扶助运化,合人参以益气健脾,文献研究表明,白术煎剂灌胃1个月,能促进小鼠体重增加和增强游泳耐力。茯苓甘淡渗湿,健脾和胃为佐;苓、术合用,健脾除湿之功更强,促其运化。炙甘草能益气调中,并且具有抑制胃酸分泌,解除胃肠平滑肌痉挛,治疗因缺氧,高碳酸血症,瘀血导致的应急性溃疡,促进咽喉及支气管的痰液分泌,祛痰镇咳之作。而且大量研究表明胃肠动力障碍本身亦可以加重肺损害,认为严重的肠道功能紊乱可致血浆血管活性肠肽(VIP)水平升高,后者通过其受体及蛋白激酶C(PKC)和c-fos蛋白等,促进肺表面活性物质结合蛋白A(SP-A)的表达,从而对肺的顺应性造成损害[6-7]。由此可见运用中医培土生金的思路治疗AECOPD无创机械通气并发腹胀患者具有一定的临床实用价值。