早期肠内营养在重症监护室重型颅脑损伤中的临床研究

梁大胜,杜正隆

(广西省钦州市第二人民医院 ICU,广西钦州,535000)

重型颅脑损伤患者常处于高分解、高代谢状态,能量消耗剧增,机体呈负氮平衡,负氮平衡引起患者发生贫血、创面愈合迟缓和抵抗力降低等不良后果。营养支持是一个不容忽视的问题,营养障碍将严重影响危重患者的救治效果。肠内营养(EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式,可有效地减少重型颅脑损伤后的并发症和改善预后[1],本院2002年1月～2010年2月重症监护室重型颅脑损伤中的41例行早期肠内营养支持治疗,取得满意效果,现报道出下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部为重症颅脑损伤昏迷患者,均行头颅CT检查确诊,格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8,持续12 h以上。其中男28例,女13例;年龄18～72岁。均为昏迷患者,车祸伤36例(87.8%),高处坠落伤5例(12.2%)。损伤部位:脑干损伤9例(21.9%),广泛脑挫伤7例(17.1%),硬膜外血肿17例(41.5%),蛛网膜下隙出血8例(19.5%)。按住院号单双随机分成对照组及治疗组,2组患者在性别、年龄、合并疾病、发作到治疗时间差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组(PN组):常规营养脑细胞脱水治疗。常规经锁骨下静脉置入中心静脉导管,能量由葡萄糖和脂肪乳剂双能源供给,糖脂比例为(1～1.2)∶1,蛋白质按(0.20～0.25)g/(kg·d)选用8.5%的乐凡命供给,适量给予微量元素、维生素,水与电解质按出入量平衡给予,配制成全营养混合液3 L袋静脉输注。

治疗组:常规营养脑细胞脱水治疗。在床边胃镜下放置营养管至十二脂肠或空肠,能全力由营养管滴入,滴速为80～100 mL/h。根据患者的耐受情况,增加滴速至125～150 mL/h,每天从500 mL递增至1 500～2 000 mL,并维持。每天评估摄入热卡数,不足部分如有深静脉导管按25～30 kcaL/(kg·d)的需要量用肠外营养的方法补入。

2 结 果

对照组6例并发肺炎,3例出现多器官功能障碍综合征(MODS)并死亡,2组均未发生深静脉导管感染、血栓形成、代谢紊乱、反流、误吸、便秘等相关并发症。2组患者入院后第8天NB、PA、TFN 、IgA、IgG、IgM 水平,均较第1天明显改善(P<0.05),而 ALB、肝功能、肾功能、血糖水平无明显变化;治疗组入院后第 8天NB、PA、IgA、IgM 较对照组明显改善(P<0.05),见表1。

表1 2组患者营养状态和免疫指标的比较

3 讨 论

重型颅脑损伤患者由于儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等分解激素增多,能量的需求增加[2],PN往往不能满足颅脑损伤后能量的消耗,肠道是创伤后高代谢反应的中心器官之一。在应激状态下,很快出现肠黏膜屏障功能障碍,细菌和内毒素可通过黏膜屏障而进入体内,形成肠道内细菌移位,从而引起全身感染。长期进行肠外营养的情况下,肠黏膜的结构和功能可能受到严重的损害,导致肠黏膜萎缩、肠道菌群移位,甚至损伤免疫系统,诱发多种并发症,严重者甚至导致患者死亡。并且长期实施肠外营养则对免疫系统有负面影响[3]。而EN是一种简单有效的营养支持手段,不但能补充必要的营养物质,减少伤后高代谢反应引起机体能量贮备和组织丧失,同时对维持机体代谢、组织器官的结构和功能。早期肠内营养可提供营养,改善肠道功能,保护肠黏膜屏障,防止肠功能衰竭,预防多脏器功能衰竭[4]。本组行PN治疗中6例并发肺炎,3例出现多器官功能障碍综合征(MODS)并死亡,而EN组则无此类并发症,感染发生率有明显差异。因此肠内营养支持的优越性日益显著,已逐渐成为重型颅脑损伤患者营养支持的首选途径,与单用PN比较,经EN提供机体所需的各种物质及能量,符合人体生理特点,并发症低,减少肠源性感染,有利于营养素被肠道直接利用,无肠内严重并发症,肺部感染发生率明显降低,应激性胃黏膜病变的发生率降低[5]。早期施行EN能促进胃肠蠕动恢复,增加门静脉系统血供,促进胃肠道激素的释放,促使肠道相关淋巴组织分泌免疫球蛋白,使机体的体液免疫得到保护,进而有利于保持肠道黏膜的免疫屏障,减少肠道菌群移位引起的感染。

贾灵芝等[6]认为颅脑损伤患者在急性期存在消化道功能障碍,表现为胃和近端十二指肠功能紊乱,出现胃潴留量增加、胃排空时间延长以及对肠内营养液的不耐受,容易产生腹胀、呕吐、胃内容物反流、误吸、腹泻等消化道并发症(胃轻瘫)。但袁军等[7]认为远端十二脂肠或空肠与近端十二指肠和胃不是同一神经支配,可不受胃轻瘫的影响,可以利用十二指肠远端肠道开始肠内营养。必需控制营养液输注的速度和量,避免发生胃潴留、反流和误吸[8]。我们的方法是在床边胃镜下放置营养管至十二脂肠或空肠,行营养支持治疗,所有病例均无腹胀、呕吐、胃内容物反流等并发症。

综上所述,早期肠内营养不但可以减少肠源性感染及其他并发症的发生率,改善患者营养状况,加快症状恢复,而且可以降低医疗总费用及缩短住院病程,对患者给予早期的肠内营养是安全、有效、经济的治疗方法。

[1]丁秀芝,曾 明,赖极隆.120例重型颅脑损伤患者的早期营养支持治疗[J].中国当代医药,2009,16(11):12.

[2]韩红梅,方艳雅,章 彬.两种肠内营养剂在重型颅脑损伤患者营养支持中的比较[J].国际医药卫生导报,2005,11(8):25.

[3]王琦三,鲁 英,尹 东,等.同营养方式对老年胃癌患者术后细胞免疫和肝肾功能的影响[J].新疆医科大学学报,2010,33(1):56.

[4]薄本芝,郝玉玲,许红梅.重型颅脑损伤行鼻肠管早期肠内营养辅以肠外营养支持15例效果观察[J].齐鲁护理杂志,2007,25(12):16.

[5]石 柳.重型颅脑损伤50例实施胃肠内营养支持效果分析[J].实用医院临床杂志,2009,6(6):88.

[6]贾灵芝,徐丽萍,陈晓琳,等.重度颅脑外伤患者螺旋型鼻肠管置管方法研究[J].护理研究,2007,21(10):2699.

[7]袁 军,江志伟.肠内营养应用过程中的常见错误认识[J].肠外与肠内营养,2001,8:253.

[8]卓紫虹,陈晓燕.重型颅脑损伤机械通气患者早期肠内营养支持观察[J].2009,16(4):237.