人工肝血浆置换术治疗肝衰竭的护理

张丽华,姚 琳,包晓春,朱 敏

(江苏省南通市第三人民医院,江苏南通,226006)

肝衰竭患者病情发展快,并发症多,是威胁肝病患者生命的严重疾病。人工肝支持系统(AISS)是治疗肝衰竭的重要手段。其原理是通过暂时和部分替代肝脏功能,为肝细胞再生和恢复创造条件,或者在肝脏损伤严重的情况下,通过人工肝治疗延长患者生存时间,从内科治疗过渡到肝移植。其中血浆置换是目前临床人工肝治疗最常用的方法。随着人工肝技术的不断发展和推广,作为人工肝工作的重要组成部分的护理工作也日益受到重视。本科2008年1月～2009年11月收治肝衰竭患者80例,其中40例肝衰竭患者行人工肝血浆置换术,现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80例肝衰竭患者,病原学检测均为乙型肝炎,诊断标准符合2006年中华医学会感染病学分会肝病学分会、肝衰竭诊疗指南,将其分成两组。观察组患者 40例,男 29例,女11例,年龄 13～76岁。其中慢性加亚急性肝衰竭34例,慢性肝衰竭5例,急性肝衰竭1例,根据病情、经济情况每例患者行血浆置换治疗术1～5次。对照组选同期肝衰竭患者40例,基础治疗同观察组,未进行人工肝治疗。男26例,女14例,年龄18～72岁。其中慢性加亚急性肝衰竭31例,慢性肝衰竭8例,急性肝衰竭1例。通过血浆置换术治疗后患者临床症状及生化指标均有不同程度的改善,缩短了平均住院日,治愈好转率达到77.5%,治疗效果优于未进行人工肝治疗组。

1.2 方法

两组患者均进行甘利欣、白蛋白、血浆等内科综合治疗,同时给予AIss治疗。观察组行血浆置换治疗,采用日本可乐丽km8800人工肝治疗仪和16号单针双腔管股静脉穿刺建立体外循环通路和肝素、庆大霉素混合液封管。①按治疗方法需要进行体外循环管路和分离器无菌装接,用38℃生理盐水冲洗,并以2 mg/L肝素盐水1 000 mL预冲管路;②患者取平卧位,通过深静脉置管引出血液,经膜型血浆分离泵分离出血细胞和血浆,同时将分离出的血细胞和等量的置换液经深静脉或周围静脉输入体内,丢弃分离出的血浆,肝素抗凝。治疗过程中进行心电、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的监测;③血浆输入前常规使用地塞米松10 mg静脉注射、10%葡萄糖酸钙10 mL加生理盐水20 mL缓慢静脉注射;④设定参数:血流量100～160 mL/min,血浆置换量每次3 500 mL左右,肝素维持量1～2 mg/h;⑤置换液:新鲜同型血浆。整个置换过程约2～3 h,根据凝血酶原时间调整肝素用量。

2 人工肝治疗的护理

2.1 术前准备

环境准备和医护人员准备:严格无菌操作,防止院内感染。接受人工肝治疗的患者抵抗力低,加上术中插管以及置换大量血浆和血浆代用品,易合并感染,应对患者进行保护性隔离[1]。人工肝室用1 000 mg/L有效氯拖地1次/d,物体表面用500 mg/L有效氯消毒1次/d,治疗前后紫外线消毒各1 h,进行空气培养检测1次/月。医护人员进入人工肝室必须戴帽子、口罩,穿隔离衣,换鞋,禁止陪同人员探视。操作前用0.05%碘伏消毒液浸泡双手5～10 min,再戴无菌手套。

室内温湿度的准备:人工肝室室温、湿度应恒定,室内空气新鲜,夏天 26～28℃,冬天 28～30℃,湿度50%～60%。

患者的准备:①心理护理。肝衰竭死亡率及复发率高,在治疗过程中患者情绪低落,极易失去信心,患者难免有焦虑恐惧心理。护士要多与患者及家属交流,耐心倾听其诉说,做好家属的疏导工作,以配合治疗。术前要向患者解释疾病相关知识、介绍血浆置换治疗中的配合及注意事项,使患者较好地配合。向家属宣教术中可能出现的并发症,做到知情同意以减少纠纷。介绍成功病例,增加患者战胜疾病的信心。取得患者及家属的信任,以良好的心态配合治疗和护理,促进早日康复。②术前检查。常规进行血常规、肝功能、血生化、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、血氨等检测。③术前饮食宣教。指导患者治疗前尽量少饮水,进食高热量、高维生素、低脂低盐饮食。④术前适应性锻炼。指导患者正确使用腹压,锻炼床上大小便,必要时留置尿管。⑤皮肤准备。进行穿刺部位备皮,剃毛彻底,局部皮肤完整,用肥皂彻底清洗,以防因插管引起感染。

病情观察:术前详细询问病史,了解患者病程时间、肝肾功能、凝血酶原时间、血型、血小板计数,有无出血史、过敏史、肝昏迷前期表现等,做到心中有数,行心电图检查了解患者心功能,明确患者能否耐受大量液体输入,对心肺功能不全的患者,应严格控制输液的速度和量。监测生命体征,凡是血压低、心率快、体温高者,可纠正后再进行人工肝治疗。

物品准备:血浆置换易发生各种经血传播的疾病。因此,术前应做好:①备齐注射器、输液管、血路管、血浆分离器、回路针等一次性用品,用后按一次性用品处理。②备好氧气、吸引器、抗过敏及抢救药物。

2.2 术中的观察及护理

严格无菌技术操作:医护人员进入人工肝室前必须执行消毒隔离制度,严格无菌操作,必须洗手、戴口罩和帽子、换鞋、消毒手、穿无菌隔离衣。接触患者血液时应该戴手套、工作中避免损伤皮肤,患者置换出的血浆应消毒后弃去,一次性用品用后进行无害化处理。

病情及循环管路、人工肝支持系统运行参数的观察:血浆置换患者病情危重,且建立体外循环,易引起血液动力学的不稳定,全程监护血压、心率、呼吸、血氧饱和度,给予氧气吸入,3～4 L/min,每15 min测血压1次,及时做好记录。观察患者生命体征变化、面色、四肢循环,并注意观察置管局部有无出血、渗血,皮肤有无搔痒、皮疹等表现,根据病情和治疗情况随时调整机器的设定参数,准确记录血流量、二次泵流量、三次泵流量、动脉压、静脉压、跨膜压、加温温度,根据凝血机制及术程调整肝素钠剂量。

血管通路的护理:血管通路是人工肝治疗患者的第2次生命线,是顺利进行人工肝治疗的保证[2]。如何护理好患者的血管通路,减少导管相关的菌血症,是治疗护理中重要的环节。因此,严密观察防止导管脱出,在操作中尽量减少导管腔内的污染,尽量避免在双腔导管处采血、输液,减少螺旋肝素帽开放。本组人工肝治疗患者中无导管脱出发生。

不良反应的观察及护理:严密观察有无寒战、低血容量反应、出血、消化道症状、过敏反应等不良反应。若出现上述不良反应,要及时报告医生进行有效的处理。若出现寒战,及时给予调高室温、加盖棉被、热水袋足部保暖;如果是低血容量反应,在置换大量血浆时,需体外循环和足够的血容量,血压稳定是行体外循环的先决条件,因严重低血压易引起心跳骤停。一旦发生,应减慢血流速,低流量吸氧,补充血浆或输入白蛋白以提高血浆胶体渗透压,同时补充能量液体,使血压逐渐回升至正常范围;若穿刺点出血,给予加压止血;根据体重、凝血功能掌握肝素钠用量,防止凝血;若有呕血、便血、皮肤黏膜出血及过敏发生,应给予处理。本组人工肝治疗患者中有4例发生寒战,有3例患者发生低血容量反应,护士能及时发现,给予有效的处理,症状及时改善。

2.3 术后护理

严密观察生命体征的变化,执行术后常规医嘱[3]:给予多功能监护,观察患者的神志、皮肤巩膜黄染程度、食欲、睡眠、大小便量及颜色情况,监测肝功能、电解质、血氨、凝血酶原时间、血常规等,同时进行治疗前后的对照分析,及时了解肝功能修复情况。

严格床头交接班:详细交接患者生命体征,穿刺处有无渗血、渗液,穿刺侧肢体的活动度,观察有无青紫、肿胀和其他不良反应[4]。若出血明显引起血液动力学改变,应迅速输入全血,并用凝血酶、止血敏等药物进行治疗。经积极抗休克治疗和对症处理仍不能止血者,可考虑拔管、缝合静脉穿刺处。

导管的护理:①导管拔出的患者拔管后常规按压30 min,砂袋压迫穿刺部位2 h,穿刺侧肢体制动4 h,卧床休息12 h,观察穿刺部位有无出血及血肿,双下肢是否对称,肢体末梢循环情况,观察置管侧下肢有无血栓形成。②留置导管的患者,床头予明显标识“防止管道脱落”,动、静脉导管用无菌纱布包裹,并妥善固定,保护好导管,防止导管脱出和打折,告诉患者卧床休息,尽量平卧,避免侧卧于插管侧。密切观察穿刺部位有无血肿,并班班交接,如发现血肿,及时报告医生,并用1 kg沙袋加压压迫穿刺部位。严格无菌操作,每日更换敷料1次,尽可能不用透气性差的一次性贴膜,指导患者大小便时,避免污染伤口,如果有污染,及时更换敷料。观察患者体温是否升高,插管处是否疼痛,局部皮肤有无发红等。严禁在留置导管处采血、输血、输液;用抗生素封管预防感染。在每次行人工肝治疗结束后用敏感的抗生素封管,维持至下次行人工肝治疗,减少患者的痛苦和经济负担。

患者的基础护理:重型肝炎患者抵抗力弱、易感染,应加强口腔护理和皮肤护理,根据口腔pH值选择合适的漱口液,行口腔护理2次/d。观察患者皮肤弹性、颜色、有无皮疹,定期更换敷料,温水擦浴1次/d,保持皮肤清洁干燥。

心理护理:主动关心患者,及时了解其心理状态。针对心理能力差的患者,配合家属暂时隐瞒其病情的危重程度和费用;对性格开朗的患者,及时将病情好转的点滴变化告知患者,给与不断的心理支持。

严格消毒隔离,防止交叉感染:尽量设单人病室,保持病房安静,空气流通,温湿度适宜,病室每日消毒,定时开窗通风,严格手卫生规范和消毒隔离制度,减少探视陪护人员,避免交叉感染。

饮食指导:人工肝治疗后全身中毒症状减轻,食欲明显增强,但实际肝功能及胃肠道水肿尚未完全恢复。人工肝治疗后3 d内,以碳水化合物及各种维生素为主、低脂低蛋白流质饮食,少量多餐。腹水患者进低盐饮食,肝性脑病患者限制蛋白质饮食,在发病开始数日内禁食蛋白质,每天供给足够的热量和维生素,以碳水化合物为主,可口服蜂蜜、葡萄糖、果汁、面条、稀饭等。患者神志清楚后,可逐步增加蛋白质饮食,20 g/d,以后每3～5 d增加10 g,但短期内不能超过40～50 g/d,以植物蛋白为宜。注意饮食卫生,防止腹泻发生,必要时从肠外途径供给营养[5]。

3 结 果

通过两组对照,观察组肝功能检测:总胆红素(TBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)明显下降,凝血酶原活动度(PTA)升高,血氨下降[6]。观察组患者接受人工肝支持系统(1～5次/人)治疗护理后31例患者精神好转,食欲增强,乏力、腹胀减轻,皮肤巩膜黄染明显减退,肝性脑病症状明显改善。通过正确的护理干预,缩短了患者住院时间,减轻了患者的痛苦,提高了治愈好转率,见表1。

表1 人工肝血浆置换治疗前后TBI、ALT、AST、PT、PTA变化情况

两组患者平均住院日与治愈率比较:对照组平均住院75 d,治愈好转率70.0%;观察组平均住院63 d,治愈好转率707.5%。两组比较,均P<0.05。

4 讨 论

肝衰竭病情重、发展快、预后差、病死率高,目前以血浆置换为主的人工肝是治疗肝衰竭的有效手段。通过对40例人工肝治疗患者加强术前、术中、术后的护理,不但缩短了平均住院日,还提高了好转率,取得了较好疗效。但是,血浆置换术也存在一些并发症及不良反应,给护理人员带来了新的挑战和更高的要求,而良好的护理是人工肝治疗成功的关键之一。在人工肝治疗术前、术中及术后护理中,临床护理经验主要有:①治疗前向患者及家属说明目的及过程,消除其紧张心理,并对治疗室、医疗器械进行充分消毒,选择合适的静脉进行插管;②治疗过程中严格执行无菌操作,确保留置管通畅,及时防止出血、输液反应及过敏反应等;③术后密切观察患者生命体征,用敷料包扎伤口,预防穿刺部位出血,并做基础护理。因此,在行人工肝治疗时,护士应精心准备,认真细致地护理,熟练配合,确保治疗顺利进行,以改善患者的临床症状,减少不良反应,促进患者早日康复。

[1]贺世春,彭菊香.人工肝支持系统治疗重型肝炎患者围手术期护理[J].重庆医学,2009,38(13):1687.

[2]中华传染病与寄生虫病学会人工肝组.人工肝支持系统治疗的操作指南[J].药品评价,2007,4(1):11.

[3]胥晓玲.88例人工肝血浆置换术治疗重型肝炎的护理[J].泸州医学院学报,2006,29(1):92.

[4]王 岩,张小宝,吴亚丽,等.人工肝治疗及并发症预防的护理[J].现代护理,2008,14(4):522.

[5]黄锡艳.人工肝血浆置换治疗重症肝炎术前术后的护理[J].中国误诊学杂志,2008,8(10):2513.

[6]慕淑芬,李春闽.单纯血浆置换治疗重症肝炎的护理[J].中国误诊学杂志,2007,7(4):872.