面罩双水平无创正压通气治疗尘肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察和护理

2011-05-29吴翠芬

实用临床医药杂志 2011年6期

吴翠芬

(江苏省无锡市人民医院急诊科,江苏无锡,214023)

尘肺病是我国的主要职业病,患者数多,危害大,是严重致劳动能力降低、致残和影响寿命的疾病[1]。尘肺患者随着肺组织纤维化的进展,可导致通气不足和通气/血流比例失调,而引起呼吸衰竭发生[2]。据报道,尘肺直接死于呼吸衰竭约占死亡人数的1/3以上[3]。由于尘肺纤维化病变呈进行性加重,病程较长,晚期并发慢性代偿性呼吸衰竭,多表现为缺氧和二氧化碳潴留同时存在(Ⅱ型呼吸衰竭)[4]。近年来面罩无创呼吸机辅助通气因疗效肯定,且较气管插管和气管切开并发症少,患者主观感觉相对舒适,费用低,易被接受,促进病情转归,越来越广泛地应用于临床[5]。作者采用此方法来治疗尘肺合并呼吸衰竭患者,提高了尘肺合并Ⅱ型呼吸衰竭治疗的成功率,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本院2006年10月～2009年10月住院的50例尘肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者,均为男性,其中矽肺22例,煤工尘肺18例,电焊工尘肺5例,余为石棉肺、水泥和混合尘肺。其中Ⅰ期17例,Ⅱ期23例,Ⅲ期10例,年龄42～78岁,所有病例均符合GBZ70—2002《尘肺病诊断标准》。所有患者入院时动脉血气分析氧分压(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg,均符合呼吸衰竭Ⅱ型诊断,均神志清醒或轻度嗜睡,自主呼吸能与呼吸机配合,具有排痰能力,且无机械通气禁忌证。50例患者随机分为对照组和面罩双水平气道内正压通气(BiPAP)治疗组各25例。两组为同期住院患者,且年龄、病情及血气分析指标检测结果等的差异无统计学意义(P>0.05),均具有可比性,均除外并发气胸、支气管哮喘、休克及心功能不全者。

1.2 方法

两组患者均给予抗感染、解痉平喘、减轻心脏负荷,纠正电解质紊乱、营养支持等综合治疗,且两组患者均于治疗前、后定时做动脉血气检查。治疗组在此基础上加用美国伟康公司BiPAP呼吸机经面罩辅助通气治疗,间断或持续应用。通过单向呼气活瓣阀和螺纹管与呼吸机连接面罩,并用多头带固定及调整合适的松紧度,工作压力0.35～0.45 MPa,通气模式选用 S/T(自主/时间)和压力支持通气(PSV)+呼吸末正压(PEEP)。呼吸机参数:S/T模式,吸气压(IPAP)自 8 cmH2O(1 cmH2O=0.033 kPa)开始,以患者既能耐受,且氧饱和度维持在90%以上水平为宜。一般12～16 cmH2O,最高20 cmH2O。PEEP 2～6cmH2O,备用呼吸频率 16～20次/min,供氧氧流量2～6 L/min。

1.3 疗效评价标准

PaO2≥60 mmHg,PaCO2接近正常或达到基础状态水平为治愈;动脉血气值较治疗前改善为好转;动脉血气值无改善为无效。

2 结果

2.1 两组呼吸衰竭转归情况

治疗组25例中13例治愈,11例好转,1例因病情恶化,且年龄大及咳嗽排痰能力低下,呼吸道痰液多,自身清除呼吸道无效,面色紫绀加重,家属拒绝有创呼吸机治疗,经吸氧、吸痰、常规治疗方法无效而最终死亡。有效(治愈和好转)率为96%。对照组9例治愈,10例好转,6例死亡,有效率为76%,两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 动脉血气分析

尘肺患者治疗前与治疗3d后的血气分析结果见表1。从表1可见,两组患者治疗前血气分析结果差异无统计学意义(P>0.05);治疗3 d后,两组血气分析结果与自身治疗前的差异有统计学意义(P<0.05);治疗组经48 h～7 d(平均3 d)的BiPAP辅助治疗,PaCO2降低、PaO2升高均较对照组治疗3 d后的变化大,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 尘肺患者治疗前与治疗3 d后的血气分析结果( ±s)

与本组治疗前比较,＊P<0.05;与对照组治疗后比较,△P<0.05。

治疗前治疗后组别例数PaCO2(mmHg)pH PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)pH PaO2(mmHg)治疗组 25 70.5±16.2 7.27±0.13 54.7±9.7 55.7±10.2＊■ 7.32±0.16 67.9±14.2＊对照组 25 68.9±12.3 7.29±0.08 55.3±10.6 63.2±12.3＊ 7.33±0.21 60.3±10.8＊

2.3 不良反应

BiPAP治疗组中,4例患者出现不同程度胃胀气,其中2例经调节压力后均能继续治疗,2例未做特殊处理自行缓解;5例患者有紧张恐惧感,有紧张恐惧者经耐心解释及宣教症状均减轻或消失;其他不适症状经对症处理均好转。

3 观察与护理

3.1 一般护理

保持病房空气流通,床单位清洁,防止交叉感染。取舒适卧位,并做好口腔护理,给予营养丰富的流质饮食。

3.2 通气治疗前护理

心理护理:尘肺患者病史较长,体制弱,疾病反复发作,加上对BiPAP呼吸机缺乏认识,容易产生焦虑、恐惧等心理而拒绝治疗。患者能否有效配合无创呼吸机的使用是治疗成功与否的关键[6]。因此,上机前应积极做好患者及家属的解释工作,说明无创机械通气的原理,详细介绍BiPAP机的优越性、安全性和必要性以及可能出现的不良反应与有效的应对措施,并使其了解自身病情,认识使用该治疗的最佳时机,积极配合治疗,缩短疗程,减少医疗开支,以消除患者的恐惧感,取得合作。上机后医护人员应守护在床旁密切观察,主动询问患者有何要求及不适,采取护患双方认可的沟通方式,并指导患者有规律地放松呼吸,使患者的呼吸与呼吸机同步,增强患者的安全感,从而提高患者对BiPAP呼吸机治疗的依从性。

呼吸机准备:试机并检查电源、呼吸机性能及各管道是否密封完好,同时根据患者的个体差异选择合适的面罩。

患者准备:通气治疗前认真评估患者的病情,如有张力性气胸、大咯血或伴有肺大泡的呼吸衰竭、昏迷、面部手术、创伤等应禁用BiPAP呼吸机。清除患者鼻腔分泌物,协助排便,进餐后稍休息,一般1 h左右,并抽取动脉血做血气分析。

3.3 通气治疗期间护理

选择适当体位:根据患者自觉舒适度采用坐位或半卧位,头稍后仰,头、颈、肩在同一平面上,保持呼吸道通畅[7],防止枕头过高使呼吸道变窄而影响气流通过,降低疗效。

面罩正确使用与护理:给患者上机治疗时,应先手持面罩对着患者吸气,让其有一个适应的过程,待患者接受后再固定于头部,其松紧度以无明显漏气为宜。过松造成漏气达不到治疗的效果,过紧可影响面部血液循环,造成皮肤损伤,让患者学会正确的呼吸方式,在送气时闭住双唇,经鼻吸气,用口呼气,即鼻吸口呼、深而慢的呼吸,使患者的自主呼吸与呼吸机同步[8],避免不必要的吞咽动作,以减轻口干及腹胀。

遵守操作规程,调节好BiPAP呼吸机参数:操作者在为患者上机之前应事先调节好通气模式、吸气和呼气压力、氧浓度、通气频率等各项参数。

生命体征监测:注意观察上机前后意识、呼吸、心率、血压及血氧饱和度、紫绀程度的变化、呼吸的频率、幅度、呼吸肌运动等,以综合判断通气治疗的效果,避免压力过大造成压力损伤,如气胸、纵隔气肿等。注意心率、血压等循环指标,因通气量增大,影响胸腔生理压力,常会出现血压降低[9],如出现血压下降,应停机及时通知医生处理。根据患者的舒适程度及体表氧饱和度(SpO2)监测情况,及时调整IPAP和PEEP等参数,直至完全合适的治疗水平。4 h后若病情好转、氧合改善,逐渐降低吸氧浓度。除外喝水、进食、吸痰等,持续使用,通气时间12～16 h/d,连续2～4 d。在通气治疗期间,还应观察人机配合情况,有无人机对抗现象。在使用过程中,当患者感觉呼吸与呼吸机不协调或感觉使用不舒服时,要找明原因。对精神紧张所致的应予安慰,缓解其情绪,如与病情有关时,应及时报告医生,根据病情调节呼吸模式和参数。

注意湿化,保持呼吸道通畅:BiPAP呼吸机治疗时,湿化液需用无菌蒸馏水。使用恒温湿化器时要打开开关,温度调节在32～35℃,将湿化器置于管道的最低点,管道有积水时应及时倾倒。鼓励神志清楚的患者有效咳嗽、咳痰及深呼吸,必要时雾化治疗,稀释痰液,常用复方异丙托溴胺2 mL,2次/d雾化,定时给患者喝水,促进痰液排除及补充呼吸丢失的水分,饮水不低于 1 500 mL/d;神志欠清、病情较重者密切做好床边监护和观察,协助翻身、拍背,必要时吸痰,防止发生窒息。

并发症观察和预防:①胃肠胀气根据患者主诉、体检,可见上腹部饱满、患者呼吸加快、出现人机对抗呼吸。措施:胃肠减压,指导患者正确呼吸方式即鼻吸口呼、深而慢的呼吸,将气道峰压调试小于贲门承受压力(23～29 cmH2O)。②面罩压迫性损伤过长时间的压迫可造成患者明显的不适,甚至鼻梁部损伤。预防措施:选择合适的鼻面罩,调整合适的固定张力,间歇松开鼻面罩让患者休息,皮肤受力点(鼻梁两侧和鼻梁)在保持不漏气的情况下可以垫1～2个硅胶膜。③面罩漏气:面罩漏气是无创通气治疗最常出现的问题,严重的面罩漏气干扰患者的睡眠,影响治疗效果。护理:为患者选择合适的面罩,较瘦的患者为其选择鼻罩,经常张口呼吸的患者为其选择口鼻面罩,固定松紧适宜 ,并教会患者闭口呼吸,必要时使用下颌固定带。④排痰障碍:由于没有人工气道,排痰主要依靠患者的咳嗽。在无创通气治疗期间,鼓励患者间歇主动咳嗽,并指导有效咳嗽的方法,协助叩背排痰。多饮水和避免鼻面罩漏气,能缓解口腔干燥。必要时予以鼻导管吸痰,清除口咽部分泌物和刺激咳嗽。