快通道心脏外科技术应用于非体外循环冠脉搭桥术的护理研究

徐 芸,王 月,刘长虹

(南京医科大学第一附属医院,1.心胸外科;2.心脏科冠脉中心,江苏南京,210029)

冠状动脉旁路移植术是冠心病治疗的主要方法之一[1]。非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCABG)已被广泛应用于临床。随着外科和麻醉技术的发展,将快通道心脏外科技术应用于OPCABG患者,可减少术后不适感、重症监护室(ICU)时间及术后住院时间,从而节省有限的医疗资源。高质量的护理是快通道心脏外科技术的重要组成部分,可提高手术效果,预防和减少并发症,降低病死率,本文总结分析快通道OPCABG与常规OPCABG患者的相关护理情况。

1 资料与方法

应用快通道心脏外科技术行OPCABG患者16例为快通道组,随机选取同期OPCABG数据库中非快通道心脏技术OPCABG患者16例为对照组。患者均为男性;年龄49～77岁,平均64.0岁;体重60～88 kg,平均 71.8 kg;身高 163～179 cm,平均169.3 cm。急性冠状动脉综合征(ACS)患者24例,稳定性心绞痛8例,心功能Ⅰ级10例,Ⅱ级18例,Ⅲ级4例。左室射血分数在46.1%～75%,合并高血压22例,合并糖尿病13例,合并高血脂3例。两组一般临床资料除高血压、左室射血分数因素外其他因素构成比相同,无统计学差异,见表1。

表1 两组临床资料比较

32例均在全身麻醉非体外循环下,根据术前冠状动脉造影情况,搭2～4根桥血管。快通道组患者术中芬太尼总量控制在20 μ g/kg以内,关胸前停吸入麻醉药,闭合胸骨后停异丙酚。确保术毕药物对意识的影响已消失,患者清醒、血流动力学稳定,手术过程维持患者体温在36.5℃以上。

气管拔管的指征为:意识恢复;肌松药残余作用被拮抗,呼吸有力;中心与外周体温正常;血流动力学稳定;无严重心律失常;胸管引流<50 mL/30 min。血气分析应达到以下标准:①pH>7.30;②吸入氧浓度(FiO2)=50%时,氧分压(PaO2)>95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);③二氧化碳分压(PaCO2)<45 mmHg;④红细胞压积(Hct)>25%及电解质正常。

2 结 果

两组无手术死亡。快通道组患者均在手术室内术毕30～45 min顺利拔除气管内插管。对照组患者术后机械辅助通气330～1 275 min后顺利拔除,32例患者均痊愈出院,随访8～14月情况良好。见表2。

表2 两组术后资料比较

3 围手术期护理

3.1 健康教育

护理人员应多与患者交流,建立良好的护患关系,了解患者的心理状况。术前进行健康宣教,讲解麻醉方法、手术效果、可能的不适症状以及术后注意点,消除患者紧张、焦虑状态。教授正确的咳嗽咳痰及做深呼吸运动的方法,吸烟患者术前至少戒烟2周。

3.2 术后监护

严密监护生命体征变化,控制心率,减低心肌氧耗,纠正心律失常,保证循环平稳。快通道技术的患者,尤其要加强呼吸道护理,每2h翻身拍背咳痰1次,及时排出呼吸道分泌物。机械通气的患者要限制过度通气,使用低潮气量,如达到拔管指证应及早拔管。

3.3 并发症护理

维持水、电解质及酸碱平衡,定期作血气检查,纠正缺氧,及时补钾,维持血钾浓度在正常水平。严密监测心律、心率变化,出现心律失常时,迅速查找并消除诱因,在医生指导下行复律治疗。联合应用正性肌力药物和血管扩张药物治疗术后低心排综合征,根据血压、中心静脉压、肺动脉压情况及时调整血管活性药物用量。

术后加强胸部理疗,给予雾化吸入,使患者掌握正确有效的咳嗽咳痰方法,减少肺部感染的发生率。咳嗽反射弱的患者,利用高渗液体刺激患者咳嗽。必要时可行鼻导管吸痰或纤支镜吸痰。注意观察痰液的量、色、性状,怀疑感染行痰细菌培养+药敏检查,根据结果使用抗生素。

术后定期观察切口及时换药,保持切口敷料清洁干燥。合并糖尿病患者严密监控血糖并合理使用抗生素。患者未规律进食前应用胰岛素,控制血糖维持在6～10 mmol/L。

4 讨 论

快通道心脏外科技术主要是指通过多种方式来提高心脏手术患者的管理效率[2]。建立在对病情稳定、无并发症的患者无需长时间机械通气观念上的快通道心脏麻醉技术是其核心内容,主要体现在3个方面:①尽早气管拔管,即术后拔管时间<3 h;②尽早脱离ICU监护,回到普通病房;③尽早出院,其主要优点是拔管早,安全可靠,减少医疗费用,节约医疗资源[3-4]。快通道心脏外科技术的应用取决于手术小组对患者围手术期病情的把握,绝大多数心脏手术患者都能够早期拔管。若患者有下列情况则不建议应用快通道:①术前射血分数<30%;②术后心功能衰竭,需用IABP等辅助循环的患者;③心肌梗塞进展期的患者;④伴有左束支传导阻滞或频发室性期前收缩;⑤严重呼吸功能障碍[5]。术前临床一般资料表明,快通道组患者术前病情平稳,合并高血压人数较少,心功能较好。

术前护理人员要对患者进行充分呼吸功能锻炼,患者不仅要了解自身疾病,而且要掌握主动配合方法(如正确的咳嗽咳痰)。术前给予足量的镇静剂以消除患者的紧张情绪。应用β1肾上腺素受体阻滞剂降低心率、减少耗氧量。钙通道阻滞剂选择性地扩张冠状动脉、减弱心肌收缩力。术前控制患者心率、血压在满意范围,使术中循环易于管理,为术后即刻拔除气管内插管打下良好基础。

术后的拔管取决于术中心肌血管情况、患者清醒程度、体温、血流动力学、术后出血情况等因素。快通道组16例患者均到达术毕即刻拔管指征,予以顺利拔除。

早期拔管避免气管插管刺激引起的血压升高、心率加快,心肌耗氧增加,又避免长时间机械通气的呼吸道并发症。拔除气管插管后,患者更舒服,有调查发现快通道组患者对手术满意度明显高于传统手术组。Quasha等[4]研究认为,患者尽早拔管和采取坐位,呼吸道粘膜功能恢复较快,深呼吸和咳嗽轻松,易于排痰。本研究中快通道组16例患者中无1例发生与快通道技术相关的并发症。快通道组患者的ICU时间和术后住院时间明显短于对照组。

对于快通道组患者,由于术后即刻拔除气管内插管,术后即刻交感神经兴奋易引起心肌缺血、心律失常,增加呼吸做功,引起低氧血症及肺不张[6],甚至需要再次插管。快通道组有2例患者拔除气管内插管后3h内出现了低血氧症状,予以面罩加双腔鼻导管吸氧,翻身拍背咳痰等措施后症状好转消失。术后护理人员的呼吸系统管理对快通道组患者来说,显得尤为重要。术后6 h内每30 min听诊1次,及时掌握肺部情况及呼吸音的变化,并结合血气分析和连续指末血氧检测,综合判断患者的呼吸情况。

疼痛的管理是快通道心脏手术成功的另一重要方面,术后疼痛及各种管道刺激是造成术后患者不适、应激反应增强和血流动力学波动的原因之一。术后控制疼痛可以减少交感神经活性,减轻对心血管功能的影响[7]。有效镇静镇痛不仅使患者能耐受机械辅助通气,而且即刻拔管患者的疼痛缓解有利于自主呼吸。疼痛既可以发生在切口部位,也可以由呼吸运动引起。关胸前胸骨周围及皮肤缝线处注射普鲁卡因,术后应用曲马多。

[1]高长青.二十一世纪的冠心病外科[J].中华外科杂,2006,144(10):649.

[2]Rogowski J,Jarmoszewicz K,Jagielak D,et al.Less invasive coronary artery bypass grafting[J].Wiad Lek,1999,52(9-10):488.

[3]Quasha A L,Loeber N,Feeley T W,et al.Postoperative respiratory care:a cotrolled trialof early and late extubation following coronary artery bypass grafting[J].Anesthesiology,1980,52:135.

[4]Cheng D C,Karski J,Peniston C,et al.Early tracheal extubation after coronary artery bypass graft surgery reduces costs and improves resource use:a prospective,randomoized,controlled trial[J].Anesthesiology,1996,85(6):1300.

[5]李立环.心血管麻醉进展-快通道技术[J].麻醉与监护论坛,2004,62:97.

[6]Butler J,Chong G L,Baigfie B J,et al.Cyokine responses to cardiopulomonary bypass withmenbrane and bubble oxygenation[J].Ann Thorac Surg,1992,53(5):833.

[7]Bowler I,Djaiani G,Abel R,et al.A combination of intrathecal morphine and remifentanil anesthesia for fast-track cardiac anesthesia and surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2002,16(6):709.