表格护理记录与传统护理记录用于眼科效果比较

陈华蓉 施颖辉 吴淑慧 余林敏 (温州医学院附属眼视光医院 325000)

眼科病人住院时间短，周转快，出入院人数多，且常规护理工作也较多，加之病情相对稳定，每天的观察记录语句描述基本一致，既浪费时间，又缺乏直观性[1]。为此，我院护理部根据过去几年开展整体护理积累的经验，结合《浙江省病历书写规范》的要求，设计了眼科表格式护理记录单，通过半年多的试用和修改用于眼科，并与传统护理记录单进行应用效果比较，报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象及分组 选取2009年3-4月因眼外伤入院的100例病人作为研究对象，男70例，女30例，年龄3～80岁。其中眼球贯通伤45例(45.0%)，眼球钝挫伤23例(23.0%)，眼异物伤32例(32.0%)。将100例分为表格记录组和传统记录组，各50例，并分给我科10名护士(高年资5名，低年资5名)，每人每组5份。两组一般资料大体一致。

1.2 方法

1.2.1 表格记录组 眼科表格式护理记录单由首次护理记录页、手术页和一般护理记录页构成。(1)首次记录页分为首次护理记录、健康宣教和出院护理记录。①首次护理记录包括护理级别、饮食、生命体征、眼压、泪道情况、简要病史、治疗、过敏史、既往史、跌倒/危险因子评分、备注等。备注中一般记录病人的高眼压、高血压、高血糖、疼痛表现及跌倒危险因子评分高于4分的一些有特殊或异常表现的内容，必要时附纸，多见于需要会诊或伴有全身疾病者。②健康宣教包括住院、术前、术后、出院等宣教内容。入院宣教：住院须知、饮食、安全、卫生、疾病相关知识、用药知识及其他；术前宣教：术前准备、术前和术中注意事项、全麻相关知识、眼球运动训练、卧位知识及其他；术后宣教：用药知识、卫生、卧位知识、术后注意事项、术后安全知识、饮食及其他；出院指导：复查时间、用药知识、卫生及其他注意事项。③出院护理记录栏内主要记录视力、眼压及出院指导。(2)手术页包括术前准备、术日护理记录及术后护理记录。①术前准备是针对当天手术病人，罗列出各项术前准备选项。责任护士除记录生命体征外，只需打钩确认，包括泪道冲洗、鼻腔冲洗、结膜囊冲洗、剪睫毛、剪鼻毛、瞳孔用药、扩瞳/缩瞳、降眼压药、消炎眼药水频滴、鼻部用药、镇静药、止血药及抗生素围术期应用。其他特殊处理记录在其他栏内，责任护士确认打钩后记录送病人入手术室的时间。②术日护理记录包括麻醉方式、填写手术名称、返回病房时间、生命体征、护理级别、意识状态、卧位、饮食、疼痛、伤口情况、跌倒/坠床危险因子评分，治疗上也备有一定的选项，如是否抗感染、缩瞳、扩瞳、降眼压、营养角膜、减轻鼻腔水肿、止血或其他治疗，均以表格的形式提供选择。③术后护理记录包括眼压、伤口情况、疼痛、生命体征、睡眠情况等。若有其他情况，需补充记录在备注栏内。(3)一般护理记录页是针对一般住院或术后仍需留院观察的病人，内容同术后护理记录。

1.2.2 传统记录组 护士先巡视病房，了解病人的身心状况，再整理病情变化、治疗、护理、宣教等内容，以文字形式描述记录在护理记录单上。

1.3 观察指标 观察两组护理病历书写所需时间及眼压、伤口情况、疼痛、生命体征、睡眠、跌倒/坠床危险情况并进行记录。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS13.0统计软件进行分析处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理病历书写所需时间比较 书写每份病历的平均时间：传统记录组(4.29±1.41)min，表格记录组(1.92±0.39)min。表格记录组书写每份病历的平均时间明显短于传统记录组，差异有统计学意义(t＝11.46，P ＜ 0.01)。

2.2 两组护理病历记录漏写情况比较(表1)两组除眼压、生命体征漏写率比较差异无统计学意义外，余各项观察指标漏写率比较差异均有统计学意义。总体上，表格记录组较传统记录组书写更为全面。

3 讨论

3.1 缩短了护理病历书写时间，增加了护患接触时间。传统记录组护理病历书写的流程，既浪费时间又增加工作量，必然会减少护士与病人的接触时间。况且，转抄过程中很容易出现失误，造成错漏。而表格式护理记录单的设计大部分用打“√”的形式，少部分以文字表达和填空的形式记录，省略了大量的文字描述，便于护士携带记录单巡视病房，边了解病情边记录，让病人感受到护士对他的重视，同时也减少了组织语言和整理的时间。本文结果显示，表格记录组书写每份病历的平均时间明显短于传统记录组，提示使用眼科表格式护理记录单能够有效缩短书写护理记录的时间，提高了护士的工作效率，与以往研究结果[2]相同。这样使护士能充分与病人沟通、交流，进行宣教，也能让病人有足够的时间表达自己的需要，从而提高护理质量和病人的满意度，同时也弥补了目前护士严重缺编的状况。

表1 两组护理病历记录漏写情况比较 ［例（%）］

3.2 提高了书写的全面性和正确性。护理记录作为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据，法律允许申请人复制，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任[3]。因此，正确完整书写护理记录为保护护士提供了法律依据。传统手写护理记录虽有统一的书写格式和规范，但书写的随意性很大[4]。此外，不同层次的护士，其书写的质量也有很大的差异。高年资的护士临床经验丰富，收集资料的能力相对较强，书写内容较全面；而低年资的护士经常三班倒，与病人接触的时间相对较少，加之临床经验尚浅，收集资料的能力较弱，在书写交班时容易出现漏记、错记等现象。本科毕业的护士文字功底好，写作能力较强，在书写方面用词得当，语句通顺，表达准确；中专毕业的护士动手能力相对较强，但写作能力欠缺，往往会出现语句不通顺、写错别字、涂改等现象。本文结果显示，表格记录组较传统记录组书写更为全面。使用眼科表格式护理记录单既保证了书面的清洁整齐，对业务水平低的护士也起到了帮助作用[5]。

3.3 具有指导作用，利于临床带教。影响护理记录的因素很多，最主要的问题是资料的遗漏。表格式护理记录单评估项目少而精，突出了专科特点，可以指导护士收集资料，对于缺乏书写经验的低年资护士、轮转护士或新调入科室的护士来说，无疑是一份具有指导意义的护理记录指南，是提高护理记录质量的有效方法之一[2]。

3.4 便于查阅，节约了交接班及护理文书质控时间。表格式护理记录单版面清晰、简洁，可以简单、快捷、清晰地体现出病人的病情变化，对于一些异常表现也能做到一目了然，利于医护人员在短时间内了解病情，便于交接班，从而促进整个医疗护理工作的顺利开展。同时，质控者在检查护理记录时也可以清楚看出各项内容有无漏钩、错钩等现象，节约了阅读时间。

3.5 表格式护理记录的实施能充分体现专科特色，护理病历完全按照专科特点自行设计，各种选项罗列了眼科临床中可能会碰到的情况，在备注栏里能够充分体现病人的个体化差异。但是，表格式记录也有一定的缺陷，如记录时间先后可能存在颠倒情况，不利于检查者检查，还有待于进一步研究，加以改进。

[1]向世琼.骨科护理记录单的设计与临床应用[J].家庭护士，2008，6（1）：23-24.

[2]区淑仪.两种护理记录方式的耗用时间比较[J].国际医药卫生导报，2006，12（9）：91-92.

[3]陈贤梓，何金爱.护理记录对举证责任倒置的影响[J].护士进修杂志，2003，18（3）：242.

[4]卿爱萍，李红梅.电子护理记录与手写护理记录临床效果比较[J].实用医院临床杂志，2008，5（1）：87-88.

[5]刘明，韩幸萍，袁克俭.护理文件书写质量现状分析及品质改进[J].解放军护理杂志，2004，21（8）：27.