埋藏式心律转复除颤器患者心理障碍及其处理对策研究

李淑敏，郭 涛，薛 强，郝应禄，刘中梅，杨 军，韩明华，赵 玲，华宝桐

（1.昆明医学院第一附属医院 心内科，云南 昆明 650032；2.玉溪市第一人民医院 心内科，云南 玉溪 653100）

心脏性猝死（Sudden cardiac death，SCD）是威胁人类生存的杀手，致命性室性心律失常是SCD的主要原因，防治SCD最为有效的方法是快速及时的电除颤。现在埋藏式心律转复除颤器（ICD）已经成为治疗威胁生命的室性心律失常的金标准。然而高达87%多的患者在植入ICD后由于对设备的依赖心理和对设备放电的恐惧心理等多种因素影响将经历焦虑、抑郁、愤怒、适应障碍、回避行为、恐怖症等多种多样病情程度轻重不一的心理障碍，其中以前两者最为常见[1,2]。目前国内研究均集中于ICD疗效及机械技术等相关并发症的研究，对ICD植入后患者的心理障碍尚未引起足够重视。本研究选取1998年5月～2009年5月在我院初次行ICD/心室再同步心脏复律除颤器（CRT-D）植入术并能完成随访的患者138例，通过回顾性调查分析了解ICD患者心理障碍的类型和发病率、病因学和发病机制、综合治疗的效果。总结如下。

资料和方法

一、研究对象 选择1998年5月～2009年5月在昆明医学院第一附属医院初次行ICD/CRT-D植入手术并能完成定期随访的患者138例，其中男性108例，女性30例；年龄19～84（平均65.7±26.8）岁，所有患者人口学特征及临床特征见表1。并以昆明医学院部分在校研究生130例为正常对照组。

二、方法 1.所有患者手术前后均采用中国生活事件量表（LES），适应不良自评量表，防御方式问卷（DSQ），症状自评量表（SCL-90），社会支持评定量表（SSRS），ICD与回避行为问卷，汉密尔顿抑郁量表（HRSD），汉密尔顿焦虑量表（HAMA），病情严重程度（SI）和疗效总评（GI）予以心理状态评估。

2.正常对照组采用相同量表进行心理状态评估，并与ICD患者进行对比分析。

3.对存在心理障碍的患者，予以综合治疗即“拼盘治疗”并在治疗前后进行心理状态评估量表对比,治疗后1周、2周、4周、6周和10周再次进行心理状态评估（综合治疗主要包括：基础心脏疾病治疗，ICD功能动态优化，ICD相关健康教育，心理咨询，心理治疗）。

4.随访：采用门诊复查、住院观察、电话随访及上门随访等方式进行；心理评估采用观察法、问卷法及半结构式晤谈法进行。

三、统计学处理：统计分析采用SPSS15.0统计软件包，计量资料以均数±标准差表示，2组之间计量资料差异的判断以配对t检验与秩和检验进行检测，多组之间以方差分析进行判断，定性定量分析随访中的观察指标，计数资料采用χ2检验；病因分析采用多元逐步回归分析进行；以P＜0.05为差异有显著性。

表1 138例患者人口学特征和临床特征[n(%)]

结 果

一、患者心理障碍相关分析：130例正常对照组中2例存在心理障碍 （1.54%），而138例ICD/CRT-D患者完成834例次随访，58例存在心理障碍（42.03%），远远超出正常人群，两者相比较差异具有显著统计学意义（χ2＝63.16，P＜0.001），心理障碍类型见表2。其中以焦虑、惊恐发作、睡眠障碍、适应不良、幻影放电和抑郁最为常见。

ICD患者与正常对照组心理评估量表得分比较和各个量表中因子得分分布见表3。ICD患者SCL-90，HAMA，HRSD和适应不良判定量表得分与正常对照组比较差异有统计学意义，而两组人群的社会支持量表得分无统计学意义。ICD患者各评定量表因子得分可以清晰显示患者存在焦虑、抑郁及适应不良时的主要表现。

表2 ICD患者心理障碍分布特征[n(%)]

表3 ICD患者与健康人群评定量表得分对比（分数）

二、心理障碍病因分析：比较了ICD非心理障碍患者、ICD心理障碍患者与正常健康人群的心理防御机制，见表4。将患者人口统计学资料、基础疾病状态、ICD治疗状况、社会支持状况及心理防御机制对患者心理健康影响因素进行回归分析，得出了ICD患者心理障碍发病的预测因子。并将SCL-90，HAMA，HRSD与适应不良自评量表各因子进行回归分析，得出对患者不同心理状态影响较为强烈的预测因子。

经检验，3组差异有统计学意义（χ2=203.36，P＜0.001），3组人群的心理防御机制构成不全相等。进一步两两比较（调整检验水准=0.0167），除ICD非心理障碍患者与ICD心理障碍患者差异无统计学意义（χ2=4.12，P=0.127）之外，余ICD非心理障碍患者与正常健康人群（χ2=131.58，P＜0.001）、ICD心理障碍患者与正常健康人群（χ2=169.88，P＜0.001）差异均有统计学意义。

3组不同人群的心理防御机制得分，ICD患者与心理障碍患者防御机制无统计学差异（P＞0.05），两者与正常健康人群之间心理防御机制具有统计学差异（P＜0.05）。

本研究同时应用回归分析以SCL-90，HAMA，HRSD与适应不良自评量表作为不同状态下心理状况的评分指标，对影响量表得分的因素进行预测。通过回归方程逐步回归，在SCL-90中，得出影响ICD患者SCL-90得分的预测因子依次为躯体化、焦虑和恐怖，三者与SCL-90均为正相关，说明上述3种症状对ICD患者基础心理状况影响较为强烈；在HRSD中，得出影响ICD患者HRSD得分的预测因子依次为焦虑/躯体化、绝望感、睡眠障碍、迟缓和认知障碍，上述5个因子与HRSD均为正相关，说明上述五种症状对ICD患者抑郁心境状态影响较为强烈；在HAMA中，得出影响ICD患者HAMA得分的影响因子为躯体性焦虑与精神性焦虑，两者均与HAMA呈正相关，说明上述2种焦虑症状对ICD患者焦虑心境状态影响程度基本相当；在适应不良自评量表中，得出影响ICD患者适应不良自评量表得分的预测因子依次为行为问题和社交不良，两者均与适应不良自评量表得分呈正相关，说明行为问题与社交不良对于ICD患者的适应困难影响较为强烈。

将患者的人口学特征、患者自身心理特质、社会与家庭生活以及ICD植入后经历的4个方面对患者心理健康存在影响的因素纳入回归方程，得出ICD放电治疗与心理防御机制为ICD患者心理障碍的预测因素，说明ICD放电与ICD患者心理障碍呈正相关，放电次数越多患者心理障碍程度越重；心理防御机制与ICD放电呈负相关，心理防御机制越成熟患者发生心理障碍几率越小。

三、综合治疗的疗效：随访中存在心理障碍的58例ICD患者，给予基础心脏疾病和合理抗心律失常药物治疗，ICD功能动态优化减少放电，ICD相关健康教育，心理咨询和心理治疗等综合治疗即“拼盘治疗”。在综合治疗中的每一疗法对ICD患者心理障碍均具有一定的疗效，但都存在不同程度的方法学缺陷，单独应用一种治疗手段常不能获得最佳疗效，给予综合治疗，其治疗前后不同时间采用SCL-90，HAMA，HRSD和适应不良自评量表进行心理状况评估，并采用SI与GI进行病情严重程度评估，得分经方差分析差异均有统计学意义（P＜0.001），见表5、6。说明综合治疗即“拼盘治疗”对ICD患者的心理障碍具有较好的疗效。

表4 ICD非心理障碍患者，ICD心理障碍患者与健康人群心理防御机制比较

表5 58例ICD心理障碍患者治疗前后各量表得分比较（分数）

表6 58例ICD心理障碍患者综合治疗疗效比较（分数）

讨 论

自ICD应用于临床以来，许多观察性临床研究及回顾性研究明确显示：ICD患者与正常人群相比较有着更高的诸如焦虑、愤怒等心理问题发病率已成为无可争议的既得事实。研究数据表明达到临床诊断标准的焦虑症为24%～62%；达到临床诊断标准的抑郁症为16%～38%；5%～19.4%的患者出现一定程度的恐怖症[3-5]。尤其在接受过ICD放电治疗的患者中症状更为明显和严重。本组138例患者存在心理障碍者占ICD患者总数的42.03%，与国外报道相比较为一中等发病率。

国外研究表明ICD植入后3～12个月内，可能出现持续时间长短不一、症状严重程度不一的多种多样心理问题，但是心理障碍会随时间消退，尤其是在植入后9个月后，如无放电等意外情况的出现，患者心理状态可以恢复到正常水平[6,7]。

一、心理障碍病因学：焦虑是对放电的最常见的心理反应，另有研究认为虚弱、紧张及眩晕也是ICD放电的主要反应[7]。Diane[7]研究认为缺乏对放电时间的控制加剧了患者的焦虑、无助感、绝望感和无能感，基于这些结果得出了放电影响心理健康与心理适应，主要是通过引起情绪和（或）心境障碍而诱发。ICD患者也可能由于对未来放电的恐惧出现严重焦虑和在经历放电后出现抑郁。但是近些年绝大多数学者认为ICD放电的频繁程度与心理障碍发生及严重程度密切相关，多次放电是心理障碍强力的独立预测因素[4,8]。本研究认为放电与心理防御方式对患者心理状况影响最大，可以作为ICD患者心理障碍的预测因素；依据回归方程认为放电对ICD患者心理障碍为正性影响因素即放电与心理障碍发生存在正相关，放电次数越多心理障碍严重程度越重，鉴于放电对于心理障碍的重要性，预测与减少放电就成为ICD患者心理障碍预防与治疗的关键所在；心理防御机制为负性影响因素即成熟的心理防御机制有助于预防和（或）缓解心理障碍而不成熟防御机制可以导致心理障碍的发生。本研究说明躯体化、焦虑和恐怖对ICD患者基础心理状况影响较大；焦虑/躯体化、绝望感、睡眠障碍、迟缓和认知障碍对于ICD抑郁患者影响程度较大；躯体性焦虑与精神性焦虑对ICD焦虑患者的影响大致相同；行为问题和社交不良对ICD患者的适应不良影响较为强烈。

二、心理障碍发病机制：由于心理学理论自身存在的缺陷，事实上没有一种理论可以完美解释ICD患者心理障碍产生的机制。因此ICD患者发生心理障碍的机制不能由单一机制所阐明，而是多种机制共同相互作用的结果，只是在一定条件下以某种机制为主而已。最新研究揭示焦虑等心理障碍症状不仅同ICD放电有关更与患者对于放电的灾难性认知重建相关，应用此研究结论可以得出经历放电可能不一定能够预测心理障碍的发生与否及严重程度，但是它一定能促进对放电的灾难性认知和无助感，从而导致心理障碍[9]。这一研究结论就可以用以下3种发病机制共同解释。

1.经典条件反射理论 在这一理论模式中，Godemann[10]认为放电最初是非条件刺激，而后可成为引起心理障碍的条件刺激。可以解释ICD反复放电同先前存在的中性刺激相匹配导致了包括焦虑、恐惧等症状在内的不同程度的心理障碍产生。

2.学习无助理论 在这种理论体系中，ICD放电作为刺激源起到促发作用，以心理防御方式为核心，心理障碍、认知重建相互作用，形成恶性循环进一步加重患者的心理问题。可以解释ICD患者由于对设备放电的失控和放电引起的不适无法消退，而逐渐产生了对于目前与未来健康状况的绝望感和抑郁心境。ICD患者不成熟的心理防御机制对患者此时的绝望感和心理障碍起到了强化作用。

3.认知评价理论 应用此理论模型，ICD放电作为疾病记分板，放电用于预测未来的健康状况。高频放电如ICD电风暴，被认为是患者迫在眉睫的巨大灾难，由此导致了高度焦虑与回避行为。可以解释ICD患者如何通过把设备放电作为此时健康状况的指示牌来寻求更高程度的认知控制。

三、综合治疗：Sears[11]研究证实ICD植入的前三个月是心理障碍发生的高峰期。就目前现状而言，心脏科医生掌握如此多的治疗技巧为ICD患者提供详尽心理健康干预的现实可能性几乎为零。通过回顾性研究，发现了ICD患者心理障碍的表现形式，采用的综合治疗是针对出现心理障碍后的ICD患者，即减轻或缓解症状（为心理障碍的二级预防）。本研究采用的综合治疗即“拼盘治疗”对于ICD心理障碍患者疗效显著，并在治疗的第2周开始显现疗效，随着治疗进程，疾病严重程度逐步降低；疗效差异随时间进展也有不同程度的缩小。

综上所述，我们认为：ICD患者心理障碍的发病率显著高于健康人群，并且长期未受到应有重视；ICD放电、心理防御方式为ICD患者心理障碍发病高危预测因素；经典条件反射理论、学习无助理论、认知评价理论可能为ICD患者心理障碍发病机制；综合治疗即“拼盘治疗”对存在心理障碍的ICD患者能够发挥上佳的治疗效果，并在治疗第2周开始发挥疗效。故ICD患者的常规随访中应定期进行心理状态评估和心理咨询，及时对ICD患者的心理障碍发挥早发现、早治疗的一、二级预防作用。

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