益肾补气活血方加中药灌肠联合rHuEPO治疗肾性贫血的临床观察

李香玲， 赵学兰， 王炎强， 郭 民， 王树庆， 陈 鹏

(1.潍坊医学院附属医院肾内科，山东潍坊 261031;2.潍坊医学院附属医院中医科，山东潍坊 261031)

肾性贫血(RA)是慢性肾脏病发展阶段中常见的并发症，RA的纠正是评价其生存时间与生存质量的重要指标。已证实rHuEPO替代治疗，疗效确切，但因受其医疗费用、剂量个体差异、EPO低反应性等诸多因素影响;且存在高血压、癫痫、栓塞、医源性纯红再障等不良反应，难以取得良好的风险/效益。为此，我们根据中医理论采用益肾补气活血方加中药灌肠联合rHuEPO标本兼治从不同途径、多靶点、多环节治疗肾性贫血，疗效显著，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组 选用2008年1月～2010年1月在我院住院的慢性肾功能不全伴贫血的患者75例，男 39例、女 36例，年龄 26～74岁，平均(46.72±11.45)岁，其原发病中慢性肾炎27例，糖尿病肾病14例，高血压肾损害12例，IgA肾病8例，紫癜性肾炎6例，慢性肾盂肾炎5例，药物性肾损害3例。随机分为治疗组(38例)与对照组(37例)。两组患者年龄、性别、病程、病因、贫血程度、肾功能情况，无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例入选、排除标准 入选标准 慢性肾功能衰竭失代偿期伴有贫血的非透析治疗患者，按2002年美国国家肾脏病基金会的“肾脏病生存质量指导”(K/DOQI)分期达第3～5期，GFR＜60 mL/min/1.73m2，Scr高于正常，Hb≤90g/L，Hct≤30%。排除标准:1月内用过rHuEPO及中药汤剂或治疗肾病的中成药者;2周内有输血史者;存在急、慢性失血或正在接受激素、细胞毒或其它影响红细胞药物治疗者(铁剂、叶酸及维生素B12除外);难治性高血压者;严重营养不良、水电解质酸碱平衡紊乱者;有出血及明显出血倾向者;存在严重心肺功能不全、糖尿病急性并发症、肿瘤、肝病者;有急慢性感染或自身免疫疾病者;治疗过程中未能完成疗程或出现严重不良反应者等。

1.3 治疗方案 所有患者予肾病饮食，控制血压，维持水电解质酸碱平衡，铁剂、叶酸及维生素B12等综合治疗。对照组给予rHuEPO(沈阳三生制药股份有限公司)皮下注射，剂量为80～120 u/(Kg·周)，分2次注射，连续8周。治疗组在此基础上予内服中药及中药灌肠。(1)内服药:山药20 g，枸杞15 g，菟丝子15 g，丹参15 g，党参15 g，黄芪30 g，当归 10 g，桃仁 12 g，红花 10 g，川芎 12 g，熟地 15 g，白芍10 g，益母草20 g，甘草8 g。随症加减，15剂为1疗程。(2)灌肠药:生大黄(后下)60 g，生龙骨30 g，煅牡蛎30 g，蒲公英30 g，槐米30 g。浓煎成250 mL，加入利多卡因5 mL，先清空肠道，臀部与床面成45°，选用14～16号细肛管，插入肛门25～30 cm，在30 min左右滴完。灌肠液温度37～38℃，在肠道保留不少于1 h。每晚1次，10 d为1个疗程，间隔3～5 d后进行第2个疗程。

1.4 观察指标 中医证候:治疗前、后分别观察患者的症状、体征，包括倦怠乏力、气短懒言、食少纳呆、腰膝酸软、畏寒肢冷、头晕、恶心、呕吐、水肿等，参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)，将症状分级量化，每项以无、轻、中、重分别计0分、1分、2分、3分，以计分方法反映治疗前后症状改善情况。实验室检测包括血红蛋白(Hb)、红细胞计数(RBC)、红细胞比容(Hct)、网织红细胞计数百分比(Ret%)、可溶性转铁蛋白受体(sTfR)、血清铁蛋白(SF)，计算转铁蛋白饱和度 (TS%)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)。

1.5 疗效评价标准 显效:治疗期间或结束后，Hb上升≥30g/L和(或)Hct上升≥0.1，或Hb达到100g/L或Hct达0.3，贫血症状改善;有效:治疗结束后Hb上升≥15g/L和(或)Hct上升≥0.05，贫血症状改善;无效:上述指标无变化或恶化。

1.6 统计学方法 采用SPSS11.0软件进行统计学处理。所得数据均以±s表示，定量资料行t检验，各组间的计数资料比较用χ2验。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗组38例，显效11例，有效23例，无效4例，总有效率为89.5%。对照组37例显效10例，有效17例，无效10例，总有效率为73%。治疗组总有效率高于对照组(P＜0.05)。

2.2 两组中医证候积分变化 治疗组治疗前后积分为(12.14±2.36)、(5.37±1.62)，差异有显著性(P＜0.01)。对照组治疗前后积分为(11.92±1.96)、(10.74±1.83)，无明显差异(P＞0.05)。治疗后组间比较，治疗组优于对照组，差异有显著性(P＜0.01)。

2.3 两组血液学指标比较 两组RBC、Hb、Hct、Ret明显上升，与治疗前比较，差异有显著性(P＜0.05);两组间治疗后比较，差异有显著性(P＜0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后血液学指标比较(±s)

表1 两组治疗前后血液学指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较，▲P＜0.05，与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别 时间 RBC/(1012/L) Hb/(g/L) Hct/(vol%) Ret/%治疗组 治疗前2.22±0.32 68.12±10.21 20.84±3.82 0.78±0.45治疗后 3.58±0.76▲* 94.85±12.69▲* 34.64±5.27▲* 1.65±0.73▲*对照组 治疗前 2.23±0.34 67.89±10.34 21.21±3.79 0.79±0.40治疗后 3.14±0.54▲ 82.38±11.90▲ 27.38±5.87▲ 1.41±0.58▲

2.4 两组铁代谢、肝肾功指标比较 治疗后两组sTfR、SF、TS均较治疗前升高(P＜0.05);两组间治疗后比较，差异有显著性(P＜0.05)。治疗组治疗后BUN、SCr明显下降，ALB明显上升，与治疗前比较，差异有显著性(P＜0.05)，两组间治疗后相比有显著差异(P＜0.05)。对照组BUN、SCr、ALB治疗前后无明显差异(P＞0.05)，两组ALT、AST均无明显变化(P＞0.05)，见表2。

表2 两组铁代谢、肝肾功指标比较(±s)

表2 两组铁代谢、肝肾功指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较，▲P＜0.05，与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

治疗组对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后sTfR/(μg/L) 1 185.62±114.82 1 755.26±256.35▲* 1 178.72±119.76 1 532.85±247.12指标▲SF/(μg/L) 315.74±196.67 529.84±185.34▲* 309.84±205.67 486.79±196.83▲TS/(%) 17.65±8.93 26.31±10.85▲* 18.82±7.31 23.86±11.89▲Scr/(μmol/L) 463.58±172.62 382.86±160.34▲* 462.86±174.12 464.13±176.86 BUN/(mmol/L) 22.42±7.56 17.85±6.94▲* 21.93±7.78 22.65±6.96 Alb/(g/L) 31.36±2.74 39.54±3.67▲* 32.82±2.96 34.12±2.83 ALT/(U/L) 18.21±15.63 17.65±14.74 17.95±16.26 16.47±14.52 AST/(U/L) 20.83±13.94 21.12±12.35 20.62±13.39 21.47±14.81

3 讨论

肾性贫血主要因EPO分泌不足及毒素对骨髓造血系统抑制、红细胞代谢异常、造血原料不足、微炎症等多因素相关。本病属于中医“虚劳、水肿、血虚”等范畴。中医学认为本虚标实为其病机，本虚以脾肾虚衰，气血生化乏源，肾精骨乏，精血不能互生，导致气血双虚;标实以脏腑虚败，湿浊瘀阻，虚实错杂，互为因果，恶性循环［1－2］。治疗以补肾健脾益气活血，兼顾化浊泄瘀，宏观辨证施治，标本兼顾，攻补兼施，虚实并进，气血并重，因时因人而宜为原则［1－3］。方中山药、枸杞、菟丝子滋补肾气、固精填髓、以滋养升血之源;桃红四物汤加黄芪、当归、丹参益母草等活血补血通络、祛瘀生新、益气化湿、养血升阳健运肾脾、固表益卫;甘草和中缓急，调和诸药。灌肠方中大黄通腑泄浊、消肿解毒、活血化瘀;龙骨牡蛎收敛固涩、软坚散结;槐米、蒲公英清热解毒、利湿祛瘀［1－5］。

现代研究表明:黄芪丹参、川芎增加血中EPO水平，改善其低反应性，强心利尿、扩血管降压改善微循环，促使代谢毒素的排除，抗氧化、清除自由基、减轻炎细胞侵润，从而减轻肾脏纤维化、保护残余肾功能，延缓疾病的进展［6－8］。此外黄芪改善造血微环境，促使红系各类血细胞的生成发育，降低尿蛋白作用。与当归合用可促进ALB的合成，改善患者的营养状态。丹参、川芎抗凝降脂、抗血栓形成、改善消化道症状［7－10］。桃红四物汤［4］、熟地、枸杞、党参等，增强机体造血功能，促使造血干细胞增殖分化及Hb、Ret等血液有形成分的增加。中药灌肠模仿腹膜透析原理，通过弥散超滤作用，促进毒素排泄。方中大黄减少BUN、SCr等毒素的合成，促使其排泄，改善残余肾小球高代谢状态，抑制促炎因子及炎症介质产生，抑制肾小球系膜细胞及肾小管上皮细胞增生硬化，改善脂质代谢、纠正钙磷代谢异常，利尿、抗凝、调节免疫的功能［5］。龙骨、牡蛎提高肠道渗透压降低毛细血管通透性，增加灌肠液保留时间，减少大黄的副作用。

本研究表明益肾补气活血方加中药灌肠联合rHuEPO治疗肾性贫血疗效显著，其总有效率、中医症候积分、红系等客观指标及肾功能改善方面明显优于对照组。且副作用少，降低毒素水平，改善营养状态，减少EPO用量，缩短Hb、Hct达标时间，改善临床症状，提高生存质量，延缓病情进展，提供了新研究思路，值得临床推广使用。由于本研究例数少、所查项目有限，尚需进一步探讨。

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