患方视角下医患关系的影响因素分析及政策探讨

张建华，滕文杰，汤 敏，朱 军，蔡维生

(潍坊医学院，山东 潍坊 261053)

医患双方是医患关系的核心主体。在医患关系中，患方作为医疗服务的对象和消费者，在疾病诊疗过程中处于弱势地位，但在医患关系的紧张和冲突中却起着关键作用。为深入了解患方对医患关系的评价和反映，笔者采用分层多阶段随机抽样方法，对医院患者进行问卷调查，通过统计学分析和理论研究，探讨影响医患关系的主要因素，提出构建和谐医患关系的政策选择。

1 患者对目前医患关系的评价

本次调查获得患者有效问卷498份，其中，男性265人，占总人数的53.2%;女性233人，占总人数的46.8%。现况调查发现，53%的患者认为目前的医患关系是和谐的，47%的患者认为目前的医患关系比较紧张，两者相差不大。同对医生的调查结果(80.3%的医生认为医患关系紧张)比较，χ2=97.81，P=0.000，两者差别具有统计学意义，说明医患双方对医患关系状况的感受不同，患者对医患关系的评价更趋和谐，而医生因职业原因更容易受到紧张的医患关系的影响。

2 患方视角下影响医患关系的因素分析

2.1 单因素分析结果(见表1)

对影响医患关系评价的有关指标进行单因素卡方检验，在α=0.05水准上，医方的服务态度、服务质量和水平、医疗费用、治疗效果、医生是否存在药品器械回扣、患者是否送礼或宴请医生、患者对医生的信任情况、医患信任度、是否找熟人看病、是否医疗告知等因素有统计学意义。该结果显示，患者对医院服务态度、服务质量和水平、医疗费用、治疗效果满意度越高，医患关系评价越和谐;医生存在药品器械回扣、患者存在送礼或宴请医生、医患信任度越低，医患关系越紧张;患者找熟人看病、医生医疗告知充分，医患关系越和谐。通过专题访谈发现，患者就医除关注医疗技术本身之外，更多的是关注医生的服务态度、服务质量、医疗费用、不正之风等外在因素，而这些往往成为影响医患关系的重要因素。

表1 影响医患关系的单因素分析结果

备注:医患信任度赋值0－10表示完全不信任－完全信任。

2.2 多因素Logistic回归分析

2.2.1 线性检验及变量赋值(见表2)。

用散点图法来判断自变量与logit P间的线性关系，以影响医患关系的10个变量的不同等级为横坐标，以logit P为纵坐标绘制散点图，进行线性检验并根据线性检验结果和变量的特点合理赋值。

表2 变量赋值情况

2.2.2 多因素非条件logistic回归分析结果。

将10个影响因素引入多因素非条件logistic回归模型，进行全变量模型回归分析，选入标准sle=0.05，剔除标准sls=0.10，结果见表 3。

表3 多因素非条件logistic回归分析结果

经多因素logistic回归分析，显示医疗费用、医患信任度、是否送礼或宴请医生对医患关系的影响具有显著性，表示医疗费用越低、医患信任度越高、医疗不正之风越少，医患关系越和谐。因此，在政策选择上，应首先考虑降低医疗费用、增加医患互信、杜绝不正之风。

3 讨论与建议

3.1 医疗费用是影响医患关系的核心问题，是患方关注的焦点

在问卷调查和深入访谈中，都反映出“看病难、看病贵”问题是患者关注的首要问题。由于医疗机构的管理体制和运行机制不完善，受市场经济影响，医院追求经济效益最大化的倾向逐步加剧，同时医生对个人收入的不满导致对经济利益的潜在追求，造成医疗检查繁杂，开单提成现象严重，医疗费用不断高涨。这是患者不满的主要原因，［1］成为医患紧张甚至冲突的导火索。目前，经济利益矛盾已成为医患冲突的核心问题。［2］医疗保障的不足、经济水平的滞后，就会导致经济杠杆难以起到调节作用，反而破坏了医患关系的稳定性，成为影响医患关系和谐的重要因素。因此，在目前状况下，调整医患关系主要是通过深层次的医药卫生体制改革，调整双方的经济利益矛盾，改变医院的经济价值取向，完善医疗保障机制，提高居民的经济水平，突出医疗服务的公益性，从根本上解决医患冲突的经济矛盾。

3.2 医疗质量是影响医患关系的主要因素，提高质量是医院价值的永恒追求

调查发现，患者对医疗质量和水平、治疗效果的满意度影响到医患关系的评价。从目标追求来讲，医患双方的根本目标是一致的，就是最大限度地保障患者的健康，而保障患者健康权益的根本途径就在于不断提高医疗的质量和水平。医疗质量的形成既是一个过程，又有一定规律。从技术层面讲，就是高水平的医生运用最优化的技术为病人提供高质量的医疗服务，表现为医生的最佳化、技术的最优化、效果的最大化，关键环节在于采取切实措施，提高医疗专业人员的业务能力和水平;科学评价判断治疗效果，合理使用最优化的技术方案;实施全过程质量管理，追求最佳的治疗效果。从管理层面讲，就是用最低的成本获得最大的质量效益。医疗质量成本主要表现为预防成本、检验成本和医疗缺陷成本，［3］而效益的追求主要在于治疗的效果、患者的满意度以及经济的适当收益和社会的最大增益，重点在于质量水平的提升和社会效益的扩大。因此，医院管理决策要将社会效益放在第一位，实行医疗质量成本管理的最优化，提高医疗质量水平，带动经济效益的提升。

3.3 充分尊重患者的知情同意权是医患沟通、医患互信的关键

患者的知情同意权是法律赋予患者的基本权利，医疗告知已成为医疗工作的基本规范。2009年12月颁布的《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。若医务人员未尽到医疗告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。［4］因此，医生在进行诊疗活动的同时要充分履行医疗告知义务，通过有效的交流和沟通，让患者了解病情和医疗措施，并充分尊重患者的意见和建议。而从实际调查和有关研究来看，医疗告知存在缺失现象，［5］多数医疗告知仅限于程序化。由于医学技术的专业性，许多患者不能充分理解医疗告知事项的具体含义，对可能发生的医疗风险认识不足，难以正确对待医学技术的特殊性、疾病转归的复杂性和治疗效果的有限性，容易因诊疗过程的不足、沟通交流的不够引发医患冲突。充分的医疗告知也是医患互信的前提条件，通过有效沟通使患者感受到被尊重和关爱，增强患者的主动权和参与权，有助于和谐医患关系的构建。在以人为本的价值取向下，尊重患者的基本权利、保护患者的基本权利是医患关系和谐发展的基础，也是医方必然的政策选择。

［1］吕兆丰，王晓燕，张建，等.影响医患关系和谐的诸因素研究——全国十城市典型调查［J］.中国医院，2008，12(12):32－40.

［2］陈竺.医患双方实质上是“利益共同体”［N］.人民日报，2009－12－10(18).

［3］张慧英，李增笑.基于医疗伦理观的医疗质量成本计量与决策分析［J］.中国医学伦理学，2007，20(3):23－26.

［4］全国人大常委会.中华人民共和国侵权责任法［J］.司法业务文选，2010，(1):3 －12.

［5］刘玉莹，欧景才.医疗告知缺失的动因分析［J］.中国医学伦理学，2010，23(1):116.