影响医院方式文化的伦理分析——基于某市5所三甲医院的调查研究*

梁立智，王晓燕，关丽征，宋晓霞，焦 峰

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069)

方式文化表现为行为的过程和结果:精神文化决定着方式文化。在医疗服务中，医务人员的道德意识、伦理观念和判断是影响其服务态度和行为的重要伦理因素，直接关系到医疗服务方式的选择和服务效果，以及患者的就医感受和满意度。

1 医患之间不信任裂隙的根源与伤害

医患信任关系主要指医患双方在诊疗过程中基于共同的诊疗目的(挽救患方的生命、恢复其健康)而表现出的诚信和认同，［1］是临床诊疗道德的核心，也是医患关系和谐发展的基石。

首先，医方如何看待医患关系本质，在某种程度上影响着他们如何对待患者、如何提供医疗服务;同时，患方如何看待医患关系本质，也在一定程度上影响着他们对医务人员服务效果的评价。本次问卷调查显示，仅有7.6%的医方选择“信托关系”，认为患方信任且依托医方;近半数医方选择“诊疗关系”，认为医患之间就是医方诊治疾病、患方看病的关系，双方目的一致，即抗击疾病，持有这种认识论的医务人员尚能基于医学目的为患者服务;还有17.4%的医方选择“消费关系”;16.2%选择“利益对立关系”，认为医患之间是医方获取经济利益、患方支付医疗服务费用的关系，双方各取所需、各谋其利。持有这种认识论的医务人员有可能基于谋取个人经济利益的动机为患者提供诊疗服务，一旦医疗服务中掺杂经济动机，患者就有可能受到经济伤害，而这一点是在人们抱怨“看病贵”的社会舆论下患者格外关注的问题。如果说“诊疗关系”是一种中立的医患关系，那么“消费关系”和“利益对立关系”显然是一种消极的、不利于医患信任的关系，而近1/3的医方和近1/4的患方选择这种医患关系，这表明医患之间已有不信任的认知。医患关系本质上的不信任认知也会导致医疗服务时的不信任问题。问卷调查显示，76.7%的医务人员认为“向患方解释疾病信息时，患方不信任医务人员”;有16.1%的患方认为他们不信任医务人员对其疾病信息的解释。这说明医患之间存在一定程度的不信任。

实际上，造成医患不信任的原因是多方面的。单从医患之间的人际交往的人格信任上看，城市医院里医患之间的不信任应是一种社会地缘变迁的必然结果。因为城市医院的医患关系不同于经验医学时期或乡土社会的相互依赖、稳定、信任医患关系，［2］前者是一种处于陌生人关系下的医患关系;后者则是一种处于熟人关系中的医患关系。所以，当患者去某医院就医时，是患者同一个机构(医院)的关系，他们在医院里会受到多位医务人员的检查。因此，医务人员和患者之间因根本的陌生关系而无法形成人品或人格的信任关系。除此之外，还有其他宏观或中观因素，如政府投入的减少，市场经济驱使医疗服务市场化，诱使医院产生逐利倾向;医疗保障制度的不完善，使人们在抱怨“看病贵”的同时，也将医院视为商业性的医疗机构;医疗体系和制度的不健全对医疗服务质量和效果产生消极影响，使人们在抱怨“看病难”的同时也对医院和医务人员的服务能力不满;个别媒体的失实报道与传播，［3］特别是对医患纠纷的放大效应，在损毁医院和医务人员形象的同时也使人们更是难以相信医疗机构。由此可见，医患之间不信任裂隙的产生已是难以避免。

具体在常规的医疗服务中，特别是当医务人员向患者解释医疗信息时，如果认为患方不信任他们的解释，他们在解释疾病信息时可供选择的结局似乎就只有两种进路:一是从患者的立场出发，竭尽全力解释，扭转患者不信任的观念。这需要医务人员付出更多的时间和精力，但最终可能赢得患者对医疗服务甚至医务人员人品的信任;二是从医务人员的立场出发，尽自己的本分、按照职责要求，中规中矩地解释，即使患者不信任，也问心无愧。两种进路中医务人员都已尽到了解释说明的义务，合法合理，可能都不会引发医患纠纷，至于“患者是否信任”则是医务人员无法控制的事情。上述推论在一定程度上可能是合情合理的，似乎可以进一步推出医务人员并不在意患者是否信任他们。但是在访谈中，大多数医务人员则表示他们在工作中自我价值实现的来源是“患者的信任”，且排在第一位(见表1)。这说明医务人员是渴望和追求患者信任的，是以患者的感受和评价作为他们自我价值衡量的标准。所以，可以推论得出，大多数医务人员会努力赢得患者的信任，只是少数医务人员无法与患者建立信任关系，但是这种少数不信任的裂隙却可能在社会舆论中被放大为群体不信任效应。

表1 工作中自我价值实现的来源情况

理想上的信任与现实中的不信任差距总是存在的，如果我们放任个别医患不信任的裂隙延伸，就会导致医疗群体与社会群体之间的不信任。医患双方不信任、相互防范，在理论上会导致两种情况:一是不信任使医患关系附带律法主义/条文主义的性质，即医生将自己限于协议的文字，不期望成为病人福利的维护者、咨询者和保护者;二是不信任导致伦理学最低纲领主义，如在需要做手术时，因为可能有风险，怕患者告状惹麻烦，就不做了。［4］在临床实践中已经出现医患不信任的恶果:医务人员无法真心实意地为患者服务，而是采取自保性医疗，处处小心、迁就患者，盲目依靠检查、不敢涉险创新，不求有功，但求无过，以减少医疗纠纷;同时，患者也不能舒心地接受医务人员的诊疗方案，处处监督医务人员，担心医生大处方、过度检查，更有甚者就诊时随时记录，携带录音笔、小型摄像机，以保留证据、防范可能发生的医疗差错或过失。可见，医患因相互防范而偏离了诊疗的根本目的，加剧了医患关系的紧张。

2 医务人员的专业精神面临冲击

医学专业精神是对医务人员诊疗服务的一种专业要求，要求医务人员具备医学科学精神和人文精神。［5］如世界医学会《赫尔辛基宣言》中提出的“增进和保护人民健康是医生的责任。医生应奉献其知识和良知以实现这一使命。”又如中国古代医训与医德，“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求”;“勿重利，当存仁义”;“欲救人而学医则可，欲谋利则不可”等等。这些都体现了医学专业精神的利他主义承诺、仁爱、同情、诚信、把病人的利益置于首位的道德要求。然而，在临床实践中，医务人员的专业精神面临着各种冲击。

在访谈中，所有被访医务人员均表示工作量大、强度大、责任重;对此，多数住院的患方也表示认同，他们的描述是:医务人员很忙，有时感觉他们都没有时间午休、吃午饭。在问卷调查中，62.5%的临床医生和64.5%的护士表示在工作中感觉身心俱疲。这也表明一线医务人员认为自己的工作很辛苦，同时也对他们的专业精神提出挑战，即他们能否在承受辛苦的同时保持良好情绪和精神为患者提供最佳的服务。

在访谈时，部分医务人员也提出自己的付出与回报不成比例，付出远远大于回报。问卷调查显示，医务人员对单位福利待遇满意度偏低，41.7%评价“一般”，37.4%“不太满意”或“很不满意”，这表明部分医务人员对自己的物质回报不满意。另外，在精神层面，大多数医务人员的工作成就感并不高，问卷调查显示65.4%认为成就感“一般”，仅20.9%倾向于“较高”或“很高”;其中，承担繁琐、辛苦护理工作的护士的工作成就感明显低于临床医生，72.0%的护士认为“一般”，仅7.5%认为“较大”(66.3%的临床医生认为“一般”，22.3%认为“较大”)。同时调研发现，部分医务人员认为不能从患者那里得到应有的信任与理解。当医务人员感到身心的付出与物质和精神回报不相称时，他们已然在对自己的工作进行利弊权衡，希望获得至少相当的回报，这与医学专业精神所要求的克己利人的利他精神有一定冲突。如果医务人员带着这种付出与回报不公平的心理为患者提供医疗服务，很有可能影响他们为患者服务的关怀心和责任心等道德情感。

医患关系紧张、工作的负荷、终身考核的学习压力、医院的科研要求等等使医务人员备感工作的压力。［6］与此同时，身处社会中的医务人员也可能将自己的工作回报与其他职业相比较，在追求物质化、一切向“钱”看的价值观的冲击下，部分医务人员难免将工作的目标退化为谋生的手段，这些都在一定程度上削弱了医务人员的工作热忱，侵蚀着他们的专业精神。

3 医疗高风险中的患方因素加剧自保性医疗行为

为什么在问卷调查中“医疗风险高”排在医务人员工作压力来源的第一位(见表2)?这似乎表明医务人员无法完全依靠自保性医疗行为避免医疗高风险。

首先，就医学科学本身而言，由于人体奥秘的无限性和个体差异性，医学知识和技术的有限性，所以医疗高风险是客观必然的;其次，从医方因素看，由于医疗管理制度的不健全、医疗器械和设备故障以及医务人员过失等主观因素也会产生医疗高风险。［7］这些医疗高风险是医务人员群体所必须面对的，如果他们在认知上不能理解或接受，就很有可能产生压力。

实际上，常常令医务人员感到压力的医疗高风险主要源于患方因素与医学科学和医方因素的叠加，它们是不可控制或预测的。对于一切生命体包括人在内而言，死亡是不可避免的，但是人们总是希望尽可能地延长生命。如访谈中绝大多数患者表示就医的目的是诊断正确、治好病;患者对医生素质的第一位期望是医术高超(见表3)。虽然医务人员能够理解患者对治疗效果高期望的主观诉求，这与其诊疗目标也一致，但是面对治疗的有效性滞后于诊断的正确性的科学事实、治疗效果与患者的期望值不符时，他们还是会有压力。加之，患者不完全信任医务人员，对疗效不佳的不理解甚至不接受，他们可能主观地将治疗无效的责任完全归咎于医务人员医技的无能。正如在问卷调查中，对于“医院没有治愈病人，病人在医院期间的状况变严重，但医院在整个医疗过程中没有过错”的现象，50.3%的患者认为“医院应该承担责任”。由于医院多采取首诊负责制，所以患者对医院的归责等同于对主管医务人员的归责。极少数患者家属还可能人为地制造医疗纠纷甚至医闹事件。这些触目惊心的案例也令医务人员倍感压力。

医务人员在提供诊疗服务如做医学决策和解释诊疗信息时，首先考虑的是自己的人身安全以及不被患方告上法庭。因此，有学者提出在面临医疗风险时，医务人员出于自我保护的动机和目的，以自感合理合法、加大保险系数的手段来选择、实施往往会带来多重后果的医学决策及行动，这种行为被称为自保性医疗。［8］这表明，当不同的诊疗方案产生不同的利弊时，虽然医务人员应本着有利于患者健康利益的原则价值中立、不偏不倚地向患者解释诊疗信息，但是由于医务人员不信任患者，担心因疗效与患方期望不符而给自己带来的伤害，所以他们在解释诊疗信息时会尽量降低个人风险，采取自我保护的策略。例如对于有必要但要承担很大风险的诊治，能不做就不做，这可能使那些有一线希望治愈的患者错失良机;绝不轻易运用医疗干涉权，即使是在必要的、合理的情况下，也可能单纯服从患者的自主权而违背医学科学原则;有关诊治的大事小情，即使无须患方书面知情同意的情况下，也要求患方签字，这可能加重患方对疾病的担忧与焦虑;除非必要解释说明，否则就不主动与患方沟通，以防言多必失，这会使患方产生医务人员没有关怀心和责任心的错觉。

表2 工作压力的主要来源(多选题)

表3 希望就医时遇到的医生所具备的特质

4 患者自主性增强对医疗服务的要求

自主性是一个人按照他/她自己的价值和计划决定他/她的行动方针的一种理性能力。［9］患者的自主性即是患者按照自己的价值判断自由地自我管理的一种理性的本质和能力，临床中表现为患者主动参与诊疗方案的协商与选择、患者主动提出诊疗需求。

信息时代的来临使得医学知识已在公众中逐渐地普及，公众可以很容易通过互联网、新闻媒体与社会舆论获得有关医学方面的知识，这为患者更主动地参与到自身的诊疗活动中提供了一定的资本。如问卷调查显示，75.8%的患方都能够仔细阅读知情同意书或检查单的内容(“很仔细”占44.2%、“比较仔细”占 31.6%)，且患方对于知情同意书或检查通知单的重视程度与他们学历水平差异的关系不大;另外，近2/3的患方表示“除了医生主动告诉的医疗信息，会很主动或比较主动地询问医生其他的医疗信息”。患方询问医疗信息的主动性增强应是一种积极的表现，但同时也对医务人员解释医疗信息的耐心与能力提出挑战。

然而，从知情同意的角度看，患者的自主性增强仅表现在上述获取医疗信息的“知情”方面，在诊疗方案选择的“同意”方面，患者的自主性则明显削弱。如问卷调查所示，患方中82.7%的人会选择在诊疗方案的选择上应“医患商量，但最终由医生决定”。这主要是由于患方的医学知识有限，在面临重要的医疗抉择时，他们必须依赖医务人员，而不敢或不能自主选择。相似的问题，当患者选择的诊疗方案违背医学原则时，医方中66.7%的人选择“尽量劝说患者但最终坚持科学原则”;27.8%的人选择“尽量劝说患者，但最终依然听任患者的决定”。这也表现出医务人员在尊重患者自主性与坚持医学科学原则方面的一种道德抉择，多数医务人员选择坚持医学科学原则，这与绝大多数患者愿意听从医生决定的道德抉择一致，但也有部分医务人员出于自我保护和避免医患矛盾的目的而选择听任患者的自主性。

在医疗实践中，医务人员具有独立的诊治权，但是他们在行使该权力的时候必须符合两个条件:一是符合医学科学，二是符合医学道德法规。［10］也就是说，除急诊抢救等特殊情况外，上述两条是医务人员在一般诊疗过程中享有独立诊治权的前提及所遵循的科学与道德尺度。与此同时，虽然患者对自己的疾病享有自主决定权，但是面对那些健康利益难以确定、风险难以预测的诊疗方案时，由于患者医学知识能力的局限，无法实现完全的“自主”，甚至根本不敢自己“做主”。这说明患者自主权的实现不是绝对的，而是相对的、有条件的。医学领域中，由于医务人员独立诊治权与患者自主决定权重叠在疾病上，对于疾病的处置包含了如何理解患者所追求的健康目标、良好生活和良好行为的不同观点，因此，医疗抉择标准应是一个具有医学知识专业性的道德标准，即以技术为桥梁、以价值评判为依托。如果医务人员与患者不正视这个医疗抉择的标准，而是一味地强调各自的权利，那么医患之间产生诊疗抉择矛盾或冲突也是难免的。由于“医者与患者之间常常是道德异乡人，他们持有不同的道德前提或基础。”［11］所以，患者的价值判断与医务人员的不同或不一致应是一种必然。但是，现在却出现了医务人员为了自保而向患者的自主性妥协以求相安无事的现象。

此外，在价值观念多元化的社会发展趋势下，患者自主性增强还表现在他们自主提出的需求也呈现多样化，这也在一定程度上挑战着医务人员的服务能力和道德素养。然而，问卷调查表明“患方要求过高”是医务人员主要压力来源的第二位因素(见表2)。在定向访谈中，医方对于“患者要求”的解释依次为获得医治方案信息、病情解释说明和预后说明、药品信息和医药费用等，其他要求有言语安抚或精神鼓励、主管医生信息和健康教育信息、患者权利和义务的说明、对就医环境的要求、了解就医广告的信息等。所列举的患者要求包括获得有关诊断、治疗、康复和保健的一切医疗信息，获得医方的心理－精神支持，以及了解患者权利等。这些要求的提出是现代社会越来越重视患者话语权与需求的体现，是现代生物－心理－社会医学模式发展的必然结果，是现代医院以患者为本的医疗服务理念的表现。但同时，患者需求的多样化也会增加医务人员的工作负担，对医务人员的交流沟通能力、应对多变问题的能力以及满足患者多元需求的能力提出新的要求。这些，都应引起相关部门的重视。

［1］梁立智.医患信任关系与医德自律和他律［J］.医院院长论坛，2007，(1):53 －55.

［2］张旭平，吕兆丰，王晓燕，等.村落文化境遇中的乡村医生——北京市H区村落实地观察个案研究［J］.中国医学伦理学，2010，23(3):60 －61.

［3］高健，李恩昌，王晓燕，等.医患关系现状的媒体因素及对策研究［J］.中国医学伦理学，2009，22(4):18－19.

［4］邱仁宗.医学专业精神和利益冲突［C］∥第六届中国名医论坛论文集，北京:2006.

［5］Royal College of Physicians.Doctors in society:medical professionalism in a changing world［C］∥Report of a Working Party of the Royal College of Physicians of London，2005.

［6］鲁杨，王晓燕，梁立智，等.医务人员和患者眼中的医患关系［J］.中国医学伦理学，2009，22(3):56 －61.

［7］陈绍福.现代医院管理丛书——医院质量管理［M］.北京:中国人民大学出版社，2007:172－174.

［8］孙福川.自我保护性医疗的伦理扫描——论患方知情同意与医方规避风险［J］.医学与哲学，2003，24(1):5－7，10.

［9］翟晓梅，邱仁宗.生命伦理学导论［M］.北京:清华大学出版社，2005:52.

［10］邱仁宗，卓小勤，冯建妹.病人的权利［M］.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996:43.

［11］［美］恩格尔哈特.生命伦理学基础［M］.范瑞平，译.长沙:湖南科技出版社，1996:2.