不同服药时间对老年高血压患者血压晨峰的影响

姚水华 (浙江绍兴县齐贤人民医院 312065)

老年高血压有血压波动性大，血压晨峰现象显著等特点。有研究表明，高血压患者的心脑血管危险事件发生和靶器官损害程度不仅与血压水平有关，还与血压平稳性和血压晨峰现象相关。对老年高血压患者的治疗，不仅要有效降压，还要平稳降压，抑制血压晨峰。本研究旨在评价不同服药时间对老年高血压患者血压晨峰的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组 依据中国高血压防治指南[1]，选择2007年5月至2009年12月在我院内科治疗的高血压患者，采用动态血压监测技术筛选出具有血压晨峰的老年高血压患者90例。所选对象均经病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查，排除继发性高血压、合并严重肝肾功能损害、糖尿病、脑卒中、血管神经性水肿及对苯磺酸左旋氨氯地平和依那普利过敏者。90例分为治疗组46例和对照组44例。治疗组男30例，女16例，平均年龄(72.9±6.4)岁；对照组男28例，女16例，平均年龄(72.1±5.6)岁。

1.2 治疗 两组均经两周的药物脱洗期。治疗组清晨(7∶00-8∶00)口服苯磺酸左旋氨氯地平片(吉林天风制药有限公司生产)2.5mg/d，晚上(19∶00-20∶00)口服马来酸依那普利片(扬子江药业集团生产)10mg/d。对照组清晨(7∶00-8∶00)口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/d和马来酸依那普利片10mg/d。服药1周后两组患者血压未达到140/90mmHg以下者，早晨均加服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/d，治疗8周。

1.3 血压晨峰的定量标准 起床后2小时平均血压减夜间睡眠时最低血压在内的1小时平均血压(包括最低血压及其前后两个血压测得值的平均值)，如果差值＞35mmHg则具有晨峰现象[2]。

1.4 观察指标 采用美国Spacelab无创性动态血压监测仪进行血压监测，由专人负责，袖带缚于右上臂，白天(6∶00-22∶00)每30分钟、夜间(22∶00-6∶00)每60分钟自动测压一次，并确定6∶00-10∶00为清晨血压。监测总时间23小时以上，所测参数应80%以上为有效数据。

2 结果

2.1 两组加药及不良反应情况 两组因降压未达标而需增加降压药剂量的例数：治疗组有16例(34.8%)，对照组有15例(34.1%)，两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.005，P＞0.05)。服药后出现轻度头痛、面红，治疗组4例(8.7%)，对照组3例(6.8%)；出现轻度干咳，治疗组1例(2.2%)，对照组2例(4.5%)，均未影响治疗。

2.2 两组患者治疗前后血压比较(表1)我们选择24小时平均血压、日间平均血压及夜间平均血压为观察指标。

由表1可见，两组自身前后对照比较，上述指标治疗后均较治疗前有明显下降，差异有高度统计学意义。两组间比较，治疗前两组差别不大，差异无统计学意义；治疗后24小时平均血压及日间平均血压两组差异不大，差异无统计学意义，夜间平均血压治疗组低于对照组，差异有统计学意义。总体上，两组治疗均有效，但治疗组在降低夜间血压方面效果好于对照组。

表1 两组血压治疗前后比较 (mmHg，s)

表1 两组血压治疗前后比较 (mmHg，s)

注:1为治疗组自身前后对照，2为对照组自身前后对照，3为两组治疗前比较，4为两组治疗后比较；本文t=1.987时，P=0.05，t=2.632时，P=0.01

24小时平均血压 日间平均血压 夜间平均血压收缩压 舒张压 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压治疗组 (n=46)治疗前 139.1±9.6 72.1±6.9 141.7±9.7 75.9±6.7 137.8±8.1 68.2±5.5治疗后 128.6±7.1 66.2±5.1 132.1±8.0 68.5±5.9 121.5±6.7 62.1±4.2对照组 (n=44)治疗前 139.4±9.5 72.6±6.7 140.5±9.6 76.5±6.9 137.5±8.6 68.6±5.3治疗后 129.2±7.5 67.1±5.2 131.2±8.2 69.4±6.2 126.3±7.8 64.8±4.1 t1 5.96 4.66 5.18 5.62 10.52 5.98 t2 5.59 4.32 4.89 5.08 6.40 3.76 t3 0.15 0.35 0.59 0.42 0.17 0.35 t4 0.39 0.83 0.53 0.71 3.14 3.08组 别 时间

2.3 两组治疗前后血压晨峰情况 血压晨峰控制情况：治疗组38例(82.6%)，对照组26例(59.1%)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=6.06，P＜0.05)。两组治疗前后血压晨峰水平变化情况见表2。

表2 两组治疗前后血压晨峰水平变化情况 (mmHg，s)

表2 两组治疗前后血压晨峰水平变化情况 (mmHg，s)

注:1为两组间比较，2为治疗组、对照组自身前后比较

组 别 例 数 治疗前血压晨峰 治疗后血压晨峰治疗组 46 58.3±10.7 32.5±5.9对照组 44 58.2±10.5 41.5±7.6 t1，P1 0.04，＞0.05 6.29，＜0.01 t2，P2 14.32，＜0.01 8.55，＜0.01

由表2可见，组间比较，治疗前血压两组差别不大，差异无统计学意义，治疗后治疗组血压低于对照组，差异有高度统计学意义；自身对照比较，治疗后两组血压均较治疗前有明显下降，差异均有高度统计学意义。总体上，两组均有效，但治疗组在降低血压晨峰方面优于对照组。

3 讨论

众多国内外研究均已证实，清晨血压急剧上升即血压晨峰是高血压患者靶器官损害的独立危险因素。血压晨峰的发生机制与神经体液因素有关，主要有以下几点：①清晨清醒后激活交感神经系统，血浆儿茶酚胺分泌增加；②肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活；③血浆皮质醇水平高峰和动脉压力感受器敏感性低下等[3]。有研究表明[4]，清晨是心脑血管事件的高发时段，与血压晨峰程度加剧有密切关系，并且独立于24小时平均血压水平。老年高血压患者的血压晨峰现象更为显著，因此24小时平稳降压、控制血压晨峰、恢复血压昼夜节律，已成为减少老年高血压患者心脑血管事件的新目标。继高血压防治的生活方式干预、长效制剂联合使用等方法之后，专家又提出了时间治疗学的概念。概念指针对人体的昼夜生理特点和疾病的发生、发展规律，选择合适的药物制剂择时给药或通过特定的给药技术，以达到提高疗效和减少不良反应的目的[5]。

本研究观察了联合使用两种长效降压药，不同服药时间对老年高血压患者血压晨峰的影响。结果显示：治疗后两组患者的24小时平均血压、日间平均血压、夜间平均血压和血压晨峰均有下降，早晨顿服和早晚分次服药对于白昼血压控制效果差异不大，但在控制夜间血压，尤其是血压晨峰方面，早晚分次服药效果优于早晨顿服。笔者推测，这可能与夜间服用依那普利可以在清晨时段仍有较高的血药浓度，能更有效地抑制清晨血浆肾素－血管紧张素－醛固酮的活性有关。本研究提示，对明显有血压晨峰的老年高血压患者，联合使用长效降压药效果显著，采用早晚分次服药能更有效地控制夜间血压水平，抑制血压晨峰，能更好地保护靶器官。

[1]中国高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压防治指南(实用本)[J].中华心血管病杂志，2004，32(12):1060-1064.

[2]Kaneda R，Kario K，Hoshide S，et al.Morning blood pressure hyper-reactivity is an independent predictor for hypertensive cardiac hypertrophy in a community-dwelling population[J]. Am Hypertens，2005，18:1528-1533.

[3]黄绮芳，李燕，王继光.血压晨峰[J].中华心血管病杂志，2008，36(1):91-93.

[4]Kario K，Pickering TG，Umeda Y，et al.Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study[J]. Circulation，2003，107(10):1401-1406.

[5]曾春雨.时间治疗学在高血压治疗中的应用[J].中华心血管病杂志，2009，37(1):91-93.