影响电击除颤效果的因素分析

马承君，马 哲，马永才，白岩松，韩图亚

（通辽市医院急诊科，内蒙古通辽 028000）

心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）是目前公共卫生事业所面临的重大课题和挑战，也是急诊科最紧急的突发事件。美国每年有30万～60万人因SCD而死亡。我国目前尚无大规模的流行病学资料的报道，但发生SCD的人数呈逐年上升趋势。回顾性资料显示，80%以上SCD患者最终由恶性室性心律失常所引起。心室颤动（ventricular fibrillation，VF）是恶性室性心律失常的一种临床类型，也是其他恶性室性心律失常发展的趋势和结果。恶性室性心律失常复发率较高，每次发作均可能发展为VF，危及患者生命，因此，积极地防治VF是预防SCD的基本策略［1］。而电击除颤是终止VF最有效措施［2］。针对我院2001年1月至2010年1月收治的206例VF患者的临床资料进行分析，对影响VF成功率的因素进行探讨，以期提高VF患者电击除颤效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2001年1月至2010年1月我急救中心接诊VF患者206例，其中男117例，女89例，年龄37～82岁。电击除颤成功149例（为电击除颤成功组），其中男85例，女64例，年龄37～75岁。电击除颤失败57例（为电击除颤失败组），其中男32例，女23例，年龄42～82岁。电击除颤失败的原因有SCD、电解质紊乱、急性中毒、溺水、电击、急性呼吸衰竭、创（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）处理及后续综合治疗后，患者意识恢复，有确定指令运动，生命体征平稳，未遗留严重脑功能障碍。电击除颤以VF终止不发作为有效。患者出院后坚持每2～4周随访一次，常规复查心电图。

1.3 VF抢救方法 ①电除颤:VF振幅0.1 mV以上即进行双相波电击除颤，除颤能量为200 J［5］。VF波形采集以电击除颤前瞬间10 s监测记录为准，可以分辨的VF波形即认定为最小振幅0.1 mV，抢救结束后分析。10 s内取VF波形中被认定的最大振幅（正负相波绝对值之和）分布范围超过半数以上为研究的对象。失败立即施行CPR及给予肾上腺素，达到除颤阈值再次电击除颤，分析振幅和频率对电击除颤成功率的影响。②胺碘酮应用:静脉推注胺碘酮首剂 3.0～5.0 mg/kg加生理盐水稀释后10 min内注入，随后以 1.0～1.5 mg/min 静脉泵入维持，若心律失常控制不满意，可每隔30 min再静脉推注75～150 mg追加负荷量。③肾上腺素应用:所有患者发病后都得到及时CPR及电复律除颤，迅速建立静脉通路并即刻静脉推注盐酸肾上腺素1 mg，继之根据病情每3～5分钟重复静脉推注盐酸肾上腺素1 mg。

1.4 观察指标 比较电击除颤成功组与失败组年龄、VF持续时间、VF振幅、VF频率、除颤次数、胺碘酮用量、肾上腺素用量。

1.5 统计学方法 应用SPSS 11.5软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组之间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

206 例中149例在一定时间内恢复心搏，窦性心律或电击除颤前心律，恢复时间3～40 min，149例患者中109例恢复呼吸，自主呼吸恢复时间40 min至48 h。109例心肺复苏成功患者中55例患者恢复意识，恢复时间为1～72 h。VF电击除颤成功组与失败组在年龄、除颤次数上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在VF振幅、VF频率、VF持续时间、胺碘酮、肾上腺素用量方面比较差异有统计学意义（P＜0.05）。VF持续时间5 min内，VF波形的频率与振幅已达到除颤阈值才有良好除颤反应，24 h内静脉推注胺碘酮在1000～1500 mg为较合适的剂量，将肾上腺素作为首选心肺复苏抢救药物（表1）。

表1 两组VF患者电击除颤相关因素的比较（±s）

表1 两组VF患者电击除颤相关因素的比较（±s）

组别 例数 年龄（岁） VF持续时间（min）VF振幅（mV）VF频率（Hz）除颤次数（次）胺碘酮用量（mg）肾上腺素用量（mg）VF电击除颤成功组 149 51.65 ±19.74 3.89 ±1.81 0.4 ±0.2 6.79 ±2.262.41 ±1.90 1148 ±189 14.26 ±9.76 VF电击除颤失败组 57 49.69 ± 21.21 6.38 ±2.87 0.2 ±0.1 4.86 ±1.89 1.83 ± 0.79 586 ±273 6.78 ± 6.14 t 0.6085 7.4239 7.2053 5.7208 2.2294 16.7560 5.3880 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

3.1 根据VF波形正确把握电击除颤时机，提高电击除颤效果 目前专家们已对在心跳骤停后及早除颤的重要性达成共识［6］。当院外心跳骤停事件被目击或者发生院内心跳骤停事件时，假如在现场可以立刻获得自动体外除颤或者人工除颤器的话，急救人员应当立刻进行CPR和尽早使用除颤器;当院外心跳骤停事件发生时未被目击，尤其是快速反应时间超过5 min者，推荐先给予CPR然后再给予电击除颤。但在临床工作中，如何界定心跳骤停的早期和晚期比较困难，而且统一用某个时间点来界定优先除颤还是CPR的先后次序难以反映个体的差异性。通过对VF波形的研究给选择除颤的时机提供了新的思路。一项研究表明，心电图波形与心肌的血流具有明显的相关性［7～10］，这样就可以根据VF波形分析决定优先除颤、还是先行CPR后再除颤。因此，除颤不再是仅依据心跳骤停事件发生时间或者急救人员的个体经验简单估计。如果当前VF波形的频率与振幅已达到除颤阈值，电击除颤很有可能终止当前的VF，那么就应立即给予除颤。相反，如果当前电击除颤终止VF的可能性低，那么立刻进行CPR，保证胸外按压连续性，改善冠状动脉灌注，再准备电击除颤。这是提高复苏成功率的最优先考虑措施。本研究结果推荐VF频率是（6.79±2.26）Hz时，振幅＞0.3 mV，电击除颤成功率可高于80%。

3.2 胺碘酮应用 胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药，能延长动作电位时程及有效不应期，还具有钙拮抗、膜稳定及交感神经阻滞作用，可扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量，能够有效的治疗无脉搏室速及室颤。当心脏骤停时，经常规心肺复苏，电除颤，应用肾上腺素后室颤或室速仍然存在，应考虑给予抗心律失常药物，首选胺碘酮［11］。已有临床试验结果表明，静脉推注胺碘酮24 h在1000～1500 mg为较合适的初始剂量，以后渐减。对顽固性VF的治疗安全有效。用药强调个体化，用药过程中应注意监测心率、心律及血压变化［12］。长期应用胺碘酮的主要不良反应为甲状腺功能改变，应定期检查甲状腺功能。

3.3 肾上腺素应用 肾上腺素是经典的CPR抢救药物，在两次国际心肺复苏指南中都将其作为首选急救药品［13］。一项研究证实，缩血管药物的升压，增加外周阻力，提高冠状动脉灌注压的作用才是CPR时提高成功率的关键［14］。具有缩血管升压作用的药物，尤其能够缩血管而又不影响大脑、心脏血供的药物应是CPR的最佳选择用药。目前，因没有理想替代药物而将肾上腺素作为首选。

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