连续性血液净化治疗老年重症心力衰竭疗效分析

刘文英，芝 敏，马 耘

（新疆医科大学第五附属医院肾病科，乌鲁木齐 830011）

临床上对于老年重症心力衰竭患者采用强心、利尿、扩血管等各种治疗后，多数患者心力衰竭仍不见好转，尤其是心力衰竭伴有肾功能衰竭的患者，反过来肾衰竭又加重心力衰竭，形成恶性循环［1］。此类患者对强心、利尿、扩血管等治疗的反应差，需应用连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）治疗，传统的血液透析对患者的血流动力学影响大，患者耐受性差，临床应用受到限制，而CBP能缓慢、连续、渐进地清除水分，并能清除一些不利的神经体液因子，极大地减轻了患者的心脏负荷，改善了患者心功能。我院自2009年1月以来CBP治疗32例老年重症心力衰竭患者，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年1月至2011年3月CBP治疗的老年重症心力衰竭患者32例，其中男性20例，女性12例，年龄63～87岁，平均年龄74岁。全部患者有心悸、气促、全身高度水肿、肺水肿、颈静脉怒张、心脏扩大等症状。诊断标准按美国纽约心脏病学会心功能分级法均为心功能Ⅳ级［2］，左心室射血分数为19%～35%。原发病:冠状动脉粥样硬化性心脏病7例，高血压性心脏病12例，糖尿病肾病13例，26例并发严重肺部感染，伴严重电解质、酸碱平衡紊乱21例，并发肾功能衰竭23例，入院后给予强心、利尿、扩血管等综合治疗，心功能无明显改善而接受了CHP治疗，其中8例患者因心力衰竭难以控制，氧合功能差者给予呼吸机通气治疗。

1.2 治疗方法 选择股静脉30例，右侧颈内静脉2例，置入单针双腔导管建立血管通路。使用PRISMA FLEX床旁血滤机，以及配套的M100管路和滤器AN69（膜面积0.9 m2）进行治疗。置换液采用南京军区总医院配方［3］，置换液流量1.5～2.0 L/h，后稀释，血流量180～220 mL/min，低分子肝素首剂4000 U静脉注射抗凝，必要时追加肝素钠2.5～5 mg/h，如有出血倾向给予无肝素或体外肝素化;对于肾功能正常，血压偏低，无电解质、酸碱紊乱的患者采用缓慢连续性超滤模式。其余患者采用连续性静脉血液滤过或静脉血液透析滤过模式，每天治疗8～12 h，持续3～7 d，检测治疗前后肾功能、电解质，并进行血气分析，根据结果调整置换液内氯化钾及碳酸氢钠用量，保持各项指标在正常范围内，每小时超滤率根据患者血压、尿量、中心静脉压（central venous pressure，CVP）监测随时调整，同时针对原发病给予病因治疗。

1.3 观察指标 动态监测呼吸、心率、CVP、平均动脉压（MAP）、氧合指数（OI）、肺部啰音、心功能状态等指标的变化情况。分别于治疗前、治疗后24、48、72 h进行血尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、血钾（K+）、碳酸氢根（HCO3－）与pH值的检测。同时在治疗前及治疗后第3天分别行心脏彩色多普勒心功能检测，了解心功能的变化。

1.4 疗效判定 CBP治疗结束后临床症状、体征及各项检查明显改善，心功能恢复到Ⅱ级为显效;恢复到Ⅲ级为有效;未达到有效标准，或进一步恶化为无效。

1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用重复测量资料的方差分析，组间两两比较采用q检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 32例患者CBP治疗前后病情变化 本组31例CBP治疗后心功能明显改善、水肿明显消退、肺部湿啰音明显减轻，心率、呼吸减慢，氧合功能逐渐改善，7例低血压患者CBP治疗后血压逐渐上升，10例顽固性高血压患者治疗后血压逐渐降低。32例患者显效27例，有效4例，死亡1例，总有效率96.8%，1例患者因出现恶性心律失常、心源性休克，不能耐受CBP治疗死亡。所有患者治疗后24、48、72 h心率、呼吸、CVP、MAP与OI分别与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

2.2 32例患者治疗前后各检验指标的比较 所有患者治疗后24、48、72 h BUN、SCr、K+、HCO3－与pH值分别与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。CBP治疗后BUN、SCr很快下降，并能维持在相对较低的水平;K+、HCO3－与pH水平治疗后亦迅速恢复正常水平，并能维持基本稳定，从而使内环境能维持在相对稳定的水平，其中7例患者逐渐停用呼吸机。

表1 32例患者CBP治疗前后病情变化（±s）

表1 32例患者CBP治疗前后病情变化（±s）

注:※与治疗前比较，P＜0.01;#与治疗后 24 h组比较，P ＜0.01;△与治疗后48 h组比较，P ＜0.01

项目 心率（次/min）呼吸（次/min）CVP（cm H2O）MAP（mm Hg）OI（mm Hg）治疗前131 ±25 34 ±6 16.3±6.2 85.6 ±16.5 136.7 ±42.9治疗后24 h 111±19※ 26±5※ 14.0±5.1※ 82.1±13.6※ 159.8±38.7※治疗后 48 h 105 ±14※# 21 ±4※#12.4±4.3※# 75.8 ±11.7※#186.2 ±34.5※#治疗后 72 h 98 ±16※#△ 22 ±3※#11.3±4.7※#△ 78.5 ±12.4※# 201±36.6※#△F＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 367.64 1098.99 454.40 229.31 1945.15 P

表2 32例患者CBP治疗前后各项检验指标比较（±s）

表2 32例患者CBP治疗前后各项检验指标比较（±s）

注:※与治疗前比较，P ＜0.01;#与治疗后24 h组比较，P ＜0.01;△与治疗后48 h组比较，P ＜0.01

pH治疗前 27 ±11.50 397 ±164.30 5.47 ±0.76 10.6 ±2.31 7.2项目 BUN（mmol/L） SCr（μmol/L） K+（mmol/L） HCO3－（mmol/L）1 ±0.13治疗后24 h 14.9±7.60※ 246±98.70※ 4.86±0.59※ 21.6±4.40※ 7.31 ±0.11※治疗后48 h 12.1 ±4.80※# 213 ±94.10※# 4.32 ±0.52※# 25.9 ±4.60※# 7.37 ±0.12※#治疗后72 h 11.7 ±5.30※# 196 ±88.40※#△ 4.26 ±0.49※# 25.6 ±5.10※# 7.43 ±0.11※#F＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 133.949 500.302 727.516 220.777 306.736 P

2.3 CBP治疗前后超声心功能指标比较 其中30例患者完成治疗前后彩色超声心动图检查，心搏出量（SV）、心排血量（CO）及左心室射血分数（LVEF）与治疗后72 h比较差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。

表3 CBP治疗前后超声心功能指标比较（±s）

表3 CBP治疗前后超声心功能指标比较（±s）

项目 例数 SV（mL/次）CO（L/min） LVEF（%）治疗前30 31.5 ±4.5 2.7 ±1.3 35.4 ±5.8治疗后72 h 30 58.2 ±6.4 4.5 ±0.6 68.5 ±4.7 t －102.631 －102.74 －93.697 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 不良反应 3例患者在CBP治疗过程中出现一过性血压下降，将脱水量减少后血压回升;全部患者穿刺点无明显血肿，未出现局部渗血、脑出血等。

3 讨论

常规心力衰竭治疗方案（如强心、利尿、扩血管等）对老年重症难治性心力衰竭疗效并不理想，病死率较高，这是因为严重心力衰竭时血流动力学和神经内分泌变化可导致肾血流分布异常、肾间质水肿、肾小球滤过率下降，甚至急性肾衰竭，使用利尿剂效果较差，而大量利尿剂的应用又可引起严重电解质紊乱，导致并发症增多，病情加重［4］。随着CBP技术的发展，CBP已经成为抢救和治疗顽固性心力衰竭的有效方法［5］。CBP可缓慢、连续、渐进地清除体内潴留的水分和溶质，更符合生理状况，血流动力学稳定。其机制可能与CBP清除部分血管活性因子有关，并可阻断恶性循环，更重要的是CBP清除水分，可避免有效循环血量下降，从而降低心脏前负荷，降低心室和肺循环的灌注压。缩小心室内径，使Starling曲线左移。从而增加心脏 LVEF和 CO［6］。CBP能控制代谢产物、生化异常及电解质紊乱，而且为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保证，补液量几乎不受限制，CBP治疗可纠正容量负荷，使左心室充盈压逐渐下降，等渗超滤有利于血浆再充盈、肾素-血管紧张素系统稳定、细胞外液渗透压稳定。同时，CBP使用合成膜血液滤过器，生物相容性好，通透性好，可持续清除大分子炎性介质，使血流动力学更加稳定，有利于改善心功能［7］。本组7例低血压患者CBP治疗后血压逐渐上升，10例顽固性高血压患者治疗后血压逐渐降低，结果表明CBP治疗可安全地用于各种高血压和低血压患者，并能在治疗过程中保持患者血流动力学的稳定。其原因为CBP有利于维持酸碱平衡，纠正酸中毒，恢复机体对血管活性药物的敏感性，改善内环境，并使血管紧张素、去甲肾上腺素和醛固酮水平上升，恢复对利尿剂的治疗反应，从而纠正血流动力学异常。

CBP另一特点是处理液体负荷的能力强，本组32例患者中31例经CBP治疗后心功能明显改善，水肿明显消退，肺部湿啰音明显减少，血压偏高者有所下降，心率、呼吸减慢，患者SCr、BUN很快下降，内环境能维持在相对稳定的水平。氧合功能逐渐改善，彩色超声心动图显示CO和LVEF明显增加。总有效率为96.8%，死亡1例，原因主要为恶性心律失常、心源性休克。

CBP技术是对药物治疗无效的老年重症难治性心力衰竭的一种有效辅助治疗措施，在CBP的同时继续针对原发病进行抗感染、降压、扩张冠状动脉等综合治疗。从本组总的治疗反应看，CBP对老年重症心力衰竭可有效缓解临床症状，改善心功能，不良反应发生率低，值得临床上试用和推广。

［1］温德良，刘卫江，古英明，等.连续性血液净化治疗重症心力衰竭合并肾衰竭患者的疗效分析［J］.中国血液净化，2008，7（5）:260.

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［4］江建强，马国英.连续性肾脏替代治疗顽固性心力衰竭伴肾功能衰竭11 倒［J］.中国危重病急救医学，2006，18（10）:602.

［5］彭侃夫，赵洪雯，余荣杰，等.连续性血液净化治疗顽固性心力衰竭28 例［J］.重庆医学，2008，4（8）:818.

［6］章可谓，葛丹枫，斯兆斌.连续性血液净化治疗难治性心力衰竭［J］.河北医科大学学报，2009，4（4）:335.

［7］磨红，赵志权.连续性血液净化治疗难治性心力衰竭的疗效观察［J］.中国中西医结合急救杂志，2007，7（4）:251.