早期强化血液灌流治疗急性百草枯中毒疗效观察

姜海明，孙 斌，吴立强，吕 毅

(滨州医学院附属医院，山东滨州256600)

百草枯为世界上广泛应用的第二大类除草剂，可通过皮肤接触、呼吸道吸入、口服造成人畜急性中毒。百草枯中毒患者可在短期出现多脏器功能障碍，多脏器损害伴微循环障碍是其早期死亡的主要原因［1］。目前，不同血液灌流器交替应用行血液灌流(HP)治疗急性百草枯中毒少见报道。2009年8月～2010年9月，我们采用强化HP治疗急性百草枯中毒患者53例，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 53例患者中，男24例、女29例，年龄14～60岁;均有口服百草枯史;既往无心、肺、肝、肾疾病。将患者随机分为治疗组28例，服药量(53.21 ±30.34)ml，服药后至就诊时间(9.71 ±7.62)h，入院时发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)7例、多脏器功能障碍综合征(MODS)9例，肺部出现点片状影或磨玻璃影8例;对照组25例，服药量(56.20±33.02)ml，服药后至就诊时间(9.92 ±8.82)h，入院时发生ARDS 4例、MODS 8例，肺部出现点片状影或磨玻璃影6例。两组临床资料有可比性。

1.2 治疗方法 两组入院后均立即行常规洗胃(胃管注入白陶土)、番泻叶导泻，并给予还原型谷胱甘肽、大剂量激素冲击、大剂量维生素C及依达拉奉等治疗。PaO2＜40 mmHg时吸氧，不能纠正者行气管插管呼吸机辅助呼吸。在此基础上，治疗组尽早行HP，交替应用珠海健帆公司产一次性树脂血液灌流器 HA-230与 HA-330，连用3 d;以后连用HA-330 2 d，2次/d。操作方法:先后用5%葡萄糖盐水500 ml预冲、静置15 min后用生理盐水500 ml+肝素100 mg预冲、静置15 min后用生理盐水500 ml+肝素20 mg预冲管道，以深静脉置管为通路连接患者，血液流率从100 ml/min渐增至200 ml/min，灌流时间为120 min。以氧分压低于正常参考值下限为低氧血症，氧分压低于60 mmHg为呼衰，氧合指数≤300 mmHg为急性肺损伤(ALI)、≤200 mmHg为ARDS，≥2个器官功能障碍、无干预情况下不能维持内环境稳定为MODS。入院后每3～5 d复查胸部CT，出院后每月随访，记录胸部CT表现;治疗3 d时检测血清转氨酶、心肌酶、肌酐(Cr)。

1.3 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件，计量资料用±s表示，组间比较用t检验;计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸系统异常及预后情况 治疗组发生低氧血症、Ⅰ型呼衰、ALI、ARDS、机械通气例数分别为13、8、9、11、10 例，对照组分别为 20、14、16、19、17例，两组比较均有统计学差异(P均＜0.05)。对照组发生MODS 16例，死亡13例;治疗组分别为10、9例;两组比较P均＜0.05。

2.2 胸部影像学表现 治疗组胸部影像学表现为点片状影、肺纹理增强、磨玻璃影、纤维条索影、网状影、结节影患者分别为 13、9、8、7、7、6 例，对照组分别为21、19、19、20、14、13 例;两组比较 P 均 ＜0.05。

2.3 两组治疗3 d时血清转氨酶、心肌酶、Cr比较见表1。

表1 两组治疗3 d时血清转氨酶、心肌酶、Cr比较(±s)

表1 两组治疗3 d时血清转氨酶、心肌酶、Cr比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

组别 n ALT(U/L) AST(U/L) CK(U/L) CK-MB(U/L) Cr(μmol/L)对照组 25 108.15 ±45.39 120.59 ±37.09 774.46 ±234.6677.96 ±39.73 252.50 ±108.95治疗组 28 62.41±32.82＊＊ 62.70±32.92＊＊ 378.10±215.52＊＊ 54.91 ±23.01* 130.72 ± 97.01＊＊

3 讨论

血液净化是清除体内有中毒物质的有效手段［2］。体外实验证明，HP对百草枯的有效清除率约为60%。体内研究显示，经过第1次数小时的HP或HP-血液透析，血浆百草枯浓度下降至少70%，即使其低于0.2 mg/L，HP对百草枯的清除率仍超过50 ml/min［3］。目前，常用的血液灌流器为树脂成分。HA230树脂血液灌流器通过树脂相对的特异性吸附作用，可直接清除血中毒物，达到治疗目的。

百草枯为脂溶性大分子毒物，HA230对其有较高的吸附能力［4］。HA330树脂血液灌流器可清除患者血中内毒素，减轻或防止炎症反应发生;清除炎性介质，改变炎症反应过程，有效地控制全身性炎症反应综合征、全身感染、MODS进展，在危重症救治方面具有优越性。由于百草枯进入人体10～15 h后不同程度地蓄积于肺和其他组织，一旦进入组织将增加治疗难度;因此，有学者建议中毒后2～10 h应用HP效果较好，此时可将尚未与血浆蛋白结合的百草枯吸附出去，防止其在肺内蓄积产生自由基，导致成人 ARDS，降低其病死率［5］。马俊清等［6］研究发现，百草枯中毒引起的ALI、多脏器功能障碍可能由于粒细胞、巨噬细胞被百草枯激活，合成和释放大量细胞因子、前炎性介质、趋化因子等有关，其在组织炎症及肺损伤发生、发展中起重要作用。HA330可清除百草枯中毒导致的炎性因子，阻断炎症反应，达到治疗目的。本研究中，治疗组在常规基础上加行树脂血液灌流器HA230、HA330治疗，患者的肺损伤、心肝肾等脏器功能障碍发生率明显降低，存活时间延长，病死率降低。

［1］Dinisoliveira RJ，Saimento A，Reis P，et al.Acute paraquat poisoning report of a survival case following in take of a potential lethal dose［J］.Pediatric Emergency Care，2006，22(7):537.

［2］Sittipunt C.Paraquat poisoning［J］.Respir Care，2005，50(3):383-385.

［3］龚德华，季大玺.急性中毒的血液净化治疗［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2005，14(3):281-284.

［4］刘莎，刘文虎.血液灌流技术与应用［J］.血液净化，2008，7(11):618-619.

［5］胡晓舟，吴利明，曾强.血液灌流治疗百草枯中毒的临床分析［J］.临床荟萃，2003，18(8):467.

［6］马俊清，白倩蕾，黄杨，等.百草枯中毒致肺损伤的机制及其治疗进展［J］.中国全科医学，2008，11(11B):2061-2062.