6%羟乙基淀粉130/0.4预充液对体外循环血管内皮细胞的影响

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2008年7月～2009年3月在我院择期行二尖瓣置换术患者40例，男21例、女19例，年龄18～60岁，体质量(57±4)kg，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，红细胞压积(HCT)(35.8±2.3)%。将其随机分为观察组、对照组各20例，两组临床资料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法两组均在浅低温、心脏停跳、CPB下施术，麻醉前半小时肌注东莨菪碱6 μg/kg、吗啡0.2 mg/kg。入手术室后常规面罩吸氧，连接惠普多功能监测仪，监测心电图、无创血压、呼吸频率(R)、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压(PFTCO2)、脑电双频指数(BIS)，术中维持BIS 40～50。建立外周静脉通路，监测平均动脉压。麻醉诱导依次缓慢静注咪唑安定0.1～0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg、芬太尼 4 ～6 μg/kg。气管插管成功后，接Drager麻醉机行机械通气，调整参数为R 10～12次/min，潮气量8～12 ml/kg，吸呼比1∶1.5 ～2.0，术中维持 PFTCO235 ～42 mmHg。固定气管导管后行右颈内静脉穿刺，用于监测中心静脉压和采集血标本。微量泵持续静注丙泊酚 4 ～6 mg/(kg·h)，芬太尼 1 ～2 μg/(kg·h)，维库溴铵0.1 mg/(kg·h)，CPB 转机前、停机后间断吸入1% ～2%异氟醚，切皮、锯胸骨、转机时分别追加芬太尼5 μg/kg。观察组预充液为复方林格氏液加Fresenius公司产6%HES 130/0.4，对照组预充液为复方林格氏液加血浆。

1.2.2 观察与检测指标记录患者的年龄、性别、体质量、ASA分级、转流时间、主动脉阻断时间、手术时间、转中尿量、术前HCT等。分别于麻醉诱导后(T1)、停机时(T2)，术后 2 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)经颈内静脉采血7 ml，用于检测CEC、sICAM-1及TM。

1.2.3 统计学方法采用 SPSS11.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较用两样本均数t检验，组内比较用配对t检验;计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较两组转流时间、主动脉阻断时间、手术时间、转中尿量、术前HCT比较无统计学差异(P 均＞0.05)。

2.2 两组围术期各时间点CEC、sICAM-1及TM变化见表1。

表1 两组围术期各时间点CEC、sICAM－1及TM变化(±s)

注:与同组 T1比较，*P ＜0.05;与对照组同期比较，△P ＜0.05

组别 n CEC(个/0.9 μl)sICAM-1(ng/ml)TM(ng/ml)对照组20 T1 4.0 ±0.7 217 ±22 3.5 ±0.2 T2 7.2 ±1.6* 235 ±33 5.1 ±0.6*T3 6.1 ±1.4* 342 ±35* 6.8 ±1.0*T4 4.4 ±1.0 237 ±41* 4.1 ±0.7*T5 4.2 ±0.8 230 ±31 3.7 ±0.5观察组 20 T1 4.1 ±0.8 220 ±28 3.2 ±0.3 T2 6.6 ±1.3* 229 ±38 4.3 ±0.4*T3 5.2±1.1＊△ 265±14＊△ 5.5±0.9＊△T4 4.1 ±1.2 218 ±30 5.3 ±0.8＊△T53.9 ±0.9 226 ±29 3.1 ±0.4

2.3 不良反应两组围术期均发生过敏、出血、瘙痒等不良反应;患者术后恢复良好，均未出现心包填塞、低心排出量综合征等并发症。

3 讨论

近年研究发现，VEC在调节血管通透性、血管紧张力、炎症反应、抗凝与纤溶等方面起关键作用。CPB过程中，血液与CPB管道材料表面接触、手术创伤、组织缺血—再灌注、内毒素释放、血液稀释、低血压及体温变化等因素均可导致VEC损伤与激活［2］。内皮广泛损伤与激活难免引起机体发生全身炎性反应综合征，表现为体温升高、白细胞增加、毛细血管渗漏等，严重者可致多器官功能衰竭。本研究发现，两组行CPB后CEC、sICAM-1及TM均不同程度升高，提示CPB可能诱导炎症反应，致VEC激活或损伤，导致血管通透性增高。

研究证实，CEC来源于VEC，其数量和形态改变可准确地反映VEC的受损程度，是目前唯一可直接灵敏地反映活体内血管损伤的细胞标志物［4］。ICAM-1存在于VEC表面，是表达于内皮细胞表面的膜糖蛋白，激活后其表达增多;ICAM-1经酶裂解后自VEC脱落入血形成 sICAM-1，且两者变化一致，因此，血中sICAM-1升高是VEC损伤与激活的重要标志［5］。TM为单链跨膜糖蛋白，是凝血酶活化的重要受体，主要表达于血管、淋巴管的内皮细胞膜表面，巨噬细胞、人胎盘组织和血小板有少量表达。血浆TM主要来源于血管内皮细胞膜表面释放入血，VEC损伤时，TM从血管内皮细胞表面蛋白水解脱落入血，引起TM增加，且与VEC损伤程度呈正相关。因此，血浆TM增加是VEC损伤的可靠标志物［6］。

减轻CPB对VEC的损伤或激活，是促进CPB术后患者近期恢复、提高其远期疗效的关键，其中CPB预充液成分非常重要。6%HES 130/0.4有良好的扩容性，能完全经肾脏排泄，对凝血功能无影响;且能改善微循环及组织氧供，防治毛细血管渗漏，保护毛细血管的完整性，是较理想的血浆代用品［3］。近年研究表明，其对VEC有一定保护作用。Feng等［7］研究发现，6%HES 130/0.4 可提高胶体渗透压，其分子量大小合适，通过附着于增大的“孔道”填塞VEC间隙，产生封堵渗漏、抑制毛细血管炎性反应作用，保护毛细血管完整性。Kaplan等在新生猪的窒息性脑缺血模型中发现，6%HES 130/0.4可抑制其中性粒细胞黏附，减轻脑部毛细血管损伤，减轻脑缺血再灌注损伤。Boldt等［8］发现，老年心脏手术患者应用6%HES 130/0.4能明显降低IL-6、sICAM-1。本研究显示，与对照组比较，观察组术后2 h CEC明显降低，术后24 h血浆sICAM-1明显降低，术后2、24 h TM明显降低;提示预充6%HES 130/0.4能下调CEC，抑制sICAM-1表达，起到血管内皮保护作用，减轻CPB对重要脏器的损伤。

综上所述，本研究认为6%HES 130/0.4行CPB预充，可下调二尖瓣置换术患者的CEC、sICAM-1及TM，有利于减轻CPB损伤血管内皮，维持CEC的稳定性，减轻CPB后的急性炎症反应。

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