不同剂量瑞芬太尼用于妇科手术MAC的可行性研究

肖军章，韩 涛

(天津蓟县人民医院，天津301900)

单纯采用硬膜外麻醉进行妇科手术不能有效消除牵拉反应，既影响手术操作，又会降低患者对麻醉的满意度。关于小剂量瑞芬太尼辅助用于区域阻滞，包括硬膜外麻醉，可明显抑制术中牵拉反应这方面的应用国内外已有一些文献报道［1，2］。为了探讨小剂量瑞芬太尼的合适用量，本文对150例妇科手术实施了监测下的麻醉管理技术(MAC)。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年10月～2010年7月行妇科手术患者150例，年龄23～56岁，ASAⅠ～Ⅱ级，其中子宫肌瘤剔除术43例、全子宫切除术82例、卵巢肿瘤切除术25例。随机分成A、B、C组，每组50例。3组患者年龄、体质量、手术时间比较均无统计学差异(P均＞0.05)，见表1。

表1 3组一般资料比较(±s)

表1 3组一般资料比较(±s)

组别 n年龄(岁) 体质量(kg) 手术时间(min)A组50 36.7±5.2 58.3±6.7 113.5±12.4 B组 50 37.6±4.9 57.4±5.8 108.4±13.5 C组50 38.2±4.5 59.3±6.3 112.7±11.9

1.2 麻醉方法 术前常规禁食、禁饮，入室后建立静脉通路，静注长托宁0.01mg/kg。连接飞利浦MP50多功能监护仪，监测患者的心电图(ECG)、SBP、DBP、HR，经皮脉搏血氧饱和度(SpO2)。均在右侧卧位下取L1～L2行椎管内硬膜外穿刺，穿刺成功后向头端置管4cm，局麻药均选用2%利多卡因，试验量为4 ml，5min后确认无全脊麻反应，缓慢推注2%利多卡因5 ml(1min内推注)，测试平面，根据情况再推注2%利多卡因，直至平面控制在T6～T8之间。麻醉效果满意后，在手术开始切皮前，各组皆缓慢(60 s)静注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)0.25 μg/kg，继之用微量泵(浙江产WZX-50F2)持续静脉输注瑞芬太尼，A、B、C 组分别为0.03、0.05、0.07 μg/(kg·min)。缝合皮肤时停止泵注瑞芬太尼。术中间隔30min，硬膜外推注2%利多卡因5 ml。

1.3 观察指标 监测并记录手术前消毒皮肤时(T1)、手术开始切皮时(T2)、游离牵拉组织器官时(T3)、关腹(T4)、手术结束时(T5)患者的 MAP、HR、SpO2。记录呼吸抑制情况，以下任何1项出现即诊断为呼吸抑制:呼吸频率≤8次/min，SpO2≤93%，有舌后坠现象或呼吸暂停时间≥15 s。观察、评估患者术中内脏牵拉反应级别:0级:患者安静，无痛及无不适感，无恶心及呕吐;1级:轻度不适，恶心，无牵拉痛、呕吐;2级:恶心，轻度牵拉痛，无呕吐;3级:牵拉痛明显，有恶心、呕吐、鼓肠。改良的OAA/S评分:1级:完全清醒，对正常呼名的应答反应正常;2级:对正常呼名的应答反应迟钝;3级:对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应;4级:对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体有应答反应;5级:对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有应答反应。对伤害性刺激无反应，为麻醉状态。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件包进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 血流动力学参数 各组间各时点HR、MAP、SpO2比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 3组血流动力学参数比较(±s)

表2 3组血流动力学参数比较(±s)

组别 MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)A 组T1 89.4±9.7 76.3±7.3 97.5±2.1 T2 92.4±10.3 79.2±5.7 96.8±1.9 T3 93.3±10.7 78.5±4.9 96.9±1.8 T4 89.8±11.3 80.1±7.4 96.4±2.5 T5 90.5±12.1 75.5±7.7 96.7±1.7 B组T1 88.9±11.2 77.9±5.8 95.5±1.8 T2 91.8±9.7 80.4±6.4 94.5±2.3 T3 92.8±11.6 78.5±5.9 94.2±1.6 T4 90.5±10.7 79.4±6.3 94.9±1.8 T5 91.6±11.6 75.7±6.9 96.5±2.2 C组T1 90.2±10.7 78.7±8.3 93.8±1.8 T2 93.1±9.6 80.6±8.9 92.2±2.4 T3 93.1±10.2 79.7±4.8 93.7±2.3 T4 91.3±9.9 81.3±7.8 92.8±1.8 T592.4±10.8 77.6±5.8 97.3±1.5

2.2 改良的OAA/S评分比较 A组1级32例、2级18例，B组1级19例、2级29例、3级2例，C组1级9例、2级36例、3级5例，各组间差异有统计学意义(P＜0.05)，且呈明显的剂量依赖性。

2.3 呼吸抑制 泵注瑞芬太尼出现呼吸抑制，A组0例，B组3例，C组18例，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 对牵拉的反应级别 A组0级32例、1级14例、2级4例，B组0级6例、1级44例，C组0级5例、1级45例，A组与B、C组间比较有统计学差异(P均＜0.05)，B、C组间无统计学差异(P＞0.05)。

3 讨论

瑞芬太尼作为一种新型镇痛药［3，4］，因结构中含有酯键易被血浆和组织中酯酶代谢，而具有起效快、清除快等特点，药代学特点很适于临床输注给药，不论输注时间长短，停药后药效能够很快终止，而不需考虑术后恢复延迟问题，瑞芬太尼的应用将为静脉麻醉带来更为广阔的前景。理论上讲，瑞芬太尼是一种纯粹的μ受体激动剂，具有良好的镇痛作用。有研究提示，瑞芬太尼同样具有良好的镇静作用，目前，在ICU镇静中运用已越来越广泛。

硬膜外阻滞麻醉的失败率和阻滞不全发生率较高，有文献报道高达20%［5，6］。当硬膜外阻滞应用于下腹部手术时，由于手术操作游离、牵拉组织器官，易引起患者内脏牵拉性疼痛，表现为精神紧张、焦虑，患者常诉胸口闷痛难受、恶心、牵拉痛，甚至呕吐、鼓肠、HR减慢等，降低对手术的满意度，甚至产生一些意外。临床上，常常给予一些辅助麻醉药物，如杜氟合剂、芬太尼、力月西等。根据瑞芬太尼的药理特点和MAC内涵的延伸，已有报道将瑞芬太尼泵注用于术中MAC，显示出一定的优势。

本研究中，3种不同剂量瑞芬太尼泵注，各组在各时间点HR、MAP、SpO2比较均无差异，说明小剂量的瑞芬太尼对循环系统无明显影响。各组间改良的OAA/S评分比较有差异，且呈明显的剂量依赖性。临床上，我们一般要求患者镇静深度在Ⅱ～Ⅲ级，太浅患者往往伴有紧张焦虑的情绪，并易对手术产生不愉快的记忆，太深患者缺乏配合。可见，0.05与0.07 μg/(kg·min)瑞芬太尼镇静方面要优于0.03 μg/(kg·min)的剂量。而随剂量的加大，C组中出现18例呼吸抑制患者，B组只有3例，说明呼吸抑制也呈现剂量依赖性，带来安全隐患。但这种呼吸抑制经停用瑞芬太尼及唤醒患者、吸氧等简单处理后即可快速有效解除。A组与B、C组牵拉的反应级别比较有差异，说明后2组抗牵拉反应要优于A组，患者舒适度与满意度明显提高。

总之，泵注0.05 μg/(kg·min)的瑞芬太尼对呼吸、循环影响小，并能产生良好的镇静和消除牵拉反应作用，术后快速恢复，值得在临床上推荐运用。但使用中应加强监护，慎用其他镇静药物，避免出现严重的呼吸抑制。

［1］Rai MR，Parry TM，Dombrovskis A，et al.Remifentanil target-controlled infusionvspropofol target-controlled infusion for conscious sedation for awake fibreoptic intubation:a double-blinded randomized controlled trial［J］.Br J Anaesth，2008，100(1):125-130.

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［5］Manolaraki MM，Theodoropoulou A，Stroumpos C，et al.Remifentanil compared with midazolam and pethidine sedation during colonoscopy:a prospective，randomized study ［J］.Dig Dis Sci，2008，53(1):34-40.

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