2型糖尿病患者心血管风险评估及社区综合干预临床观察

费大东，王晓梅，邓 莉，宋 洁，路德扬，周 晶

(枣庄市立医院，山东枣庄 277102)

研究证实，75%～85%的 2型糖尿病(T2DM)患者死于大血管并发症，尤其是心血管疾病(CVD)，其病死率是非糖尿病(DM)人群的 2～8倍。2008年 1月 ～2010年 12月，我们对 T2DM患者的心血管危险因素进行综合评估，并对有心血管危险因素者进行社区综合干预。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在我院新诊断 T2DM患者 196例 ，男 102例、女 94例 ，年龄(45.1 ±7.5)岁 ;均符合 WHO制定的诊断标准，无大血管及微血管并发症。将患者随机分为观察组 130例、对照组 66例。两组临床资料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 两组均由专科医生询问、评估、建档，内容包括一般人口学资料、吸烟与饮酒史、社会状况、健康状况、CVD家族史、服药史、体力活动情况、工作情况、遗传病史等。同时测量其腰围(WC)、BMI、血压 、心率 。

1.2.2 检测指标 检测两组空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、尿微量白蛋白(UAER)、C反应蛋白(CRP)等。

1.2.3 治疗方法 两组均采用基础治疗(强化血糖控制，有高血脂、高黏滞血症者给予相应治疗)。在此基础上，观察组加行社区综合干预:①健康教育:由 DM专家每周为患者进行 DM基础知识、饮食治疗、运动治疗、合理药物治疗及自我监测等健康教育讲座，并询问、督促、评估患者的饮食及运动情况。②饮食治疗:根据患者的 BMI等参数计算总热量，制定饮食处方。③运动治疗:建议患者采用步行、太极拳等运动疗法，每周不少于 5次、每次至少 30 min，运动时最快心率为 170-年龄，医生定期督查、指导;并发感染、酮症、肝肾功能不全、心衰、冠心病、心肌梗死、较大面积脑梗死、足坏疽、DM视网膜Ⅲ期以上伴眼底出血、严重高血压患者禁忌运动。④合理用药指导:根据患者的病史、代谢指标及并发症情况，适当选用降糖、降脂药物，并强化宣传教育，增加其治疗依从性。

两组治疗后第 6、12、18个月 ，评估其 BMI、血压、血糖、血脂、UAER、CRP等心血管危险因素，及时调整防治方案;记录心血管事件(高血压、心绞痛、急性冠脉综合征、急性 ST段抬高型心肌梗死和心因性死亡)，观察替代终点事件(TG、UAER、CRP等)变化。

1.3 统计学方法 采用 SPSS11.0统计软件，计量资料用±s表示，组间比较用 t检验。 P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后各检测指标比较 见表1。

2.2 两组心血管事件及替代终点事件发生情况治疗后 18个月，观察组发生心血管事件 6例(占4.6%)，对照组 13例(占 19.7%)，两组比较有统计学差异(P＜0.05)。观察组替代终点事件 TG、UAER、CRP等均明显高于对照组(P＜0.05或 ＜0.01)，提示其仍存在心血管残余风险。

表1 两组治疗前后各检测指标比较(±s)

表1 两组治疗前后各检测指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01;与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

组别 n FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)HbA1c(%)TG(mmol/L)UAER(μg/min)CRP(mg/L)收缩压(mmHg)BMI(kg/m2)观察组 130治疗前 8.9±1.4 13.8±3.5 8.8±1.6 3.75±0.45 50.8±17.4 1.09±0.23 155±16 24.8±4.5治疗 18个月 6.2±1.6** 8.5±3.5*△△ 7.3±1.3**△ 1.82±0.45**△△ 38.7±12.2**△ 2.72±1.68**△ 136±12*△△ 24.8±3.9△对照组 66治疗前 9.1±0.7 13.7±4.3 8.9±1.7 3.72±0.34 49.5±19.0 4.69±1.73 157±13 25.1±1.1治疗18个月 6.6±1.5** 10.0±3.6* 7.9±2.5* 2.23±0.47* 43.5±13.1* 3.27±1.53* 146±16* 26.2±4.1*

3 讨论

近年研究证实，DM的心血管危险因素与高血压[1]、吸烟、血脂异常[2]、高血糖[3]、腹型肥胖[4]、胰岛素抵抗[5]、CRP[6]、高半胱氨酸血症和血尿酸水平等相关，有多危险因素者危险性更大[7]。T2DM合并 3个以上危险因素患者大血管疾病的患病率是 1个危险因素患者的 8～16倍，所以“整体危险评估”的概念已被全球 CVD预防和控制专家广泛认同。患者一旦形成心血管危险因素，再恢复到正常水平的可能性极小，所以早期预防、综合干预心血管危险因素非常重要。

本研究采用社区综合干预治疗 T2DM患者的心血管风险因素，与对照组比较，观察组多重心血管危险因素明显改善，心血管事件发生率明显降低，残余血管风险降低。我们体会:①加强 DM健康教育非常重要:健康教育贯穿于整个干预过程，普及 DM知识及心血管风险教育，取得患者主动合作，引导其进行有效的自身管理和控制，是提高和巩固疗效的关键。以社区为基本单位，建立 DM社区教育和防治网络，通过健康讲座、电话指导、家庭访问等形式的干预后，患者血压、血糖、血脂、BMI等均不同程度改善，心血管事件发生率明显低于对照组。②社区综合防治是减轻 DM患者心血管风险的关键:目前，我国 DM患者的血糖控制率较低，高血糖、高血压、肥胖、血脂异常等心血管危险因素控制欠佳，此与患者的生活方式、自我保健意识、经济状况及医疗保险不普及等有关。社区综合干预可最大限度地利用社区医院方便、经济、连续的服务特点，将临床医疗与预防相结合，改变以往有病涌向三甲医院的诊疗模式，变被动治疗为主动干预，有助于建立新型的医患关系。③社区 DM管理模式的建立和维持:我国现有的卫生资源主要分布在综合性医院和专科医院，医务人员对 DM患者的诊疗被动，患者离开医院后缺乏长期专业化的指导和管理，故导致 DM患者普遍存在患病率高，知晓率、治疗率和控制率低的特点。1997年国家将 DM列为慢性病防治重点之一，目前其研究重点正在向社区综合防治转移。

总之，本研究显示 DM患者有多重心血管风险，对多重危险因素同时进行干预，可明显改善其心血管危险因素，降低心血管事件发生率及残余血管风险，减少心血管终点事件发生。

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[3]李贤英，张蜀平，彭凌，等.中老年肥胖与心血管病危险因素调查[J].解放军保健医学杂志，2005，7(4):234-235.

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