99m Tc-DTPA核素肾动态显像对糖尿病肾病的早期诊断价值

熊 燕，张太阳，赖晓阳，张美英，颜玲仙，肖茜丹

(1南昌大学第二附属医院，南昌 330006;2南昌市第二医院)

目前临床使用的糖尿病肾病(DN)的诊断标准仍是基于尿微量白蛋白(mAlb)的 Mogensen标准，但 mAlb的排出量易受血糖急剧升高、运动、泌尿道感染等因素的影响，传统的免疫学检测方法不能检测出免疫化学非反应性白蛋白。血肌酐(Scr)是目前临床常用的肾功能指标，但老年糖尿病患者内源性 Scr产生减少，尿 Scr排出量下降，在肾功能受损的早期，Scr未相应提高。故尿 mAlb、Scr作为传统的 DN损伤分级标志物，会延误 DN的早期诊断。2009年 7月 ～2010年 8月 ，我们采用99mTc-DTPA核素肾动态显像法观察了 2型糖尿病患者肾小球滤过率(GFR)的变化，以探讨其对 DN早期诊断的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在南昌大学第二附属医院住院的 2型糖尿病患者 90例，均符合 1999年 WHO制定的糖尿病诊断标准，并排除:糖尿病酮症酸中毒或非酮症高渗状态;活动性肺结核及慢性肝炎、肿瘤、泌尿系感染及其他肾脏病，近 1个月未使用肾损害药物、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂及降脂药物，无其他急性并发症。根据患者尿微量白蛋白(mAlb)水平分为 3组:正常白蛋白尿组(NA组，0 ～30 mg/d)30例，男 16例 、女 14例 ，年龄(60.3±12.1)岁;微量白蛋白尿组(MA组，30～200 mg/d)30例，男 14例、女 16例 ，年龄 (60.2 ±10.3)岁;大量白蛋白尿组(MAA组，＞200 mg/d)30例，男 15例、女 15例，年龄(60.8±13.5)岁。同期选择南昌市第二医院健康体检者 30例作为对照组(NC组)，男 15例、女 15例 ，年龄(60.1 ±12.2)岁，均无糖尿病、心、肝、肾、高血压及内分泌或代谢性疾病史。各组性别、年龄具有可比性。

1.2 方法 受试者均行放射性核素肾动态显像，患者检查前饮水 500 ml，显像前排空小便。检查时取仰卧位，探头置于后位，视野包括双肾及膀胱，经弹丸式静脉注射99mTc-DTPA后，即刻用单光子发射型电子计算机断层扫描仪(美国 GE公司，Infinia Hawkeye 4型)进行双时相肾动态显像:第 1时相为1帧/2 s，采集 64 s;第 2时相为 1帧 /15 s，采集 840 s，矩阵均为 128×128。采集完毕，用 Elscint专用GFR处理软件，计算总肾及分肾 GFR，并均进行体表面积校正。同时记录受试者 BMI、血压，糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、餐后 2 h血糖(2 h PG)及 Scr，住院期间测量三次尿 mAlb取其均值。

1.3 统计学方法 采用 SPSS10.0统计软件，数据以±s表示，对正态分布的变量比较采用t检验，其他变量固定的条件下某 2个变量相关关系采用偏相关分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床资料比较 见表1。其中 90例 DN患者中，79例总肾和分肾 GFR同时正常或下降或升高，其中同时升高者有 5例，总肾、左右肾分别为(120.89±9.36)、(60.35±4.82)、(60.54±4.48)ml/(min◦ 1.73 m2);另外有 11例虽 mAlb、总肾GFR正常 (93.82±6.32)ml/(min◦ 1.73 m2)，但分肾异常，其中一侧分肾为(70.60±4.29)ml/(min◦1.73 m2)。

2.2 GFR相关因素分析 偏相关分析显示，GFR与年龄、收缩压、HbA1c、Scr分别呈显著负相关(r=-0.456、-0.143、-0.172、-0.472，P＜0.05或 ＜0.01)。总肾、左右肾 GFR与 mAlb均呈显著负相关(r=-0.456、 -0.406、-0.423，P均 ＜0.01)。

表1 各组临床资料比较(±s)

表1 各组临床资料比较(±s)

注:与 NC组比较，*P＜0.05;与 NA组比较，#P＜0.01;与 MA组比较，△P＜0.01

组别 n 病程(年) BMI(kg/m2) 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) HbA1c(%) FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)NC组 30 23.3±1.5 125.4±3.2 70.2± 6.7 6.2±0.3 5.4±0.6 6.5±1.3 -NA组 30 7.6±0.8 23.2±1.8 123.4± 4.0 70.5±8.3 7.5±1.0 7.8±2.3 11.8±3.9 MA组 30 9.0±1.7 23.6±1.1 155.2±10.3# 92.6±8.6# 9.7±2.3# 10.7±3.6# 14.9±3.2#MAA组 30 12.6±1.8# 23.5±1.6 160.6± 9.5# 95.7±9.2# 10.1±2.6# 10.1±3.2# 14.2±3.3#组别 n Scr(μmol/L) mAlb(mg/d) GFR[ml/(min◦ 1.73 m2)]总肾 左肾 右肾NC组 30 70.3±3.9 13.9± 6.8 105.86±12.83 52.26±6.41 53.60±6.43 NA组 30 77.2±2.6 15.6± 7.5 86.23±16.32* 40.21±9.17* 46.01±7.12*MA组 30 90.2±5.4 97.5±72.8# 74.83±26.10# 38.45±2.13# 36.21±2.27#MAA组 30 170.6±50.7#△ 280.2±60.3#△ 52.83±22.37#△ 25.37±3.02#△ 27.46±3.16#△

3 讨论

DN的主要病理变化为肾小球基底膜受损[1]，其发生、发展的主要因素是肾脏血流动力学的变化[2]。而 GFR是反映肾脏血流动力学变化的敏感指标[3]，是临床上了解肾小球滤过功能的常用指标。放射性核素标记物99mTc-DTPA是一种几乎全部被肾小球滤过而不被肾小管吸收、分泌的放射性物质，其清除率能准确反映 GFR[4]。

本研究结果显示，患者肾储备能力下降期临床症状隐匿，mAlb、Scr未见异常时，总肾和分肾 GFR即可出现异常，表现为:①较常见的是总肾和分肾GFR均下降，GFR较 mAlb、Scr能更早地反映肾小球受损程度，由此反映肾脏血流动力学变化在蛋白尿出现以前就已经发生。②总肾和分肾 GFR升高(本研究中发现 5例)，提示 DN早期即存在以 GFR升高为主的肾血流动力学改变，这可能是糖尿病患者肾小球功能早期改变的特征之一，与 DN肾小球超滤现象有关[3]。本研究表明核素肾动态显像所测得的 GFR较 mAlb能更早、更灵敏、更准确地反映DN各期肾功能损害情况。

本研究结果显示，有 11例患者虽然 mAlb及总肾 GFR均正常，但分肾已经出现异常，这主要是因为 DN患者肾小球功能受损通常为双侧，但受累程度可以有差别[5]，故此时测定分肾 GFR尤为重要，由此提示早期判断 DN患者肾小球功能损害程度应该结合总肾及分肾 GFR指标综合判断。

本研究结果显示，GFR与病程、收缩压、HbA1c、Scr分别呈显著负相关;GFR与 mAlb、Scr呈显著性负相关，表明随着肾小球功能损害的加重，GFR逐渐下降，mAlb丢失逐渐增加，Scr逐渐升高。表明核素肾动态显像所测得的 GFR能较准确地反映肾小球受损程度，能灵敏、准确地诊断 DN各期肾功能损害的程度。

综上所述，99mTc-DTPA核素肾动态显像法测定GFR简便、无创，对 DN的早期诊断具有重要的指导价值。

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