448例肺癌淋巴结转移规律分析及意义

贺 政，赵俊华，任慧雯，赵玉霞* ，门桐林，曹丽艳，范增慧，

(1中国医科大学附属第一医院，沈阳110001;2中国医科大学临床医学院;3沈阳市胸科医院)

淋巴结转移是肺癌最常见的转移途径，它与肺癌的发展和治疗后转归密切相关。了解肺癌淋巴结转移规律可以为术中行淋巴结廓清以及放疗靶区设定提供重要依据。2003年1月～2007年7月，我们共收治肺癌手术患者448例。现回顾性分析其临床病理资料，探讨肺癌淋巴结转移规律及其意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组448例肺癌患者均行根治性切除术治疗，其中男304例，女144例;年龄20～71(58.1 ±10.7)岁。吸烟者 256 例(57.1%)。中心型肺癌 159例(35.5%)，周围型肺癌 289例(64.5%)。病理类型:鳞癌 154 例(34.4%)，腺癌191 例(42.6%)，细支气管肺泡癌 48 例(10.7%)，小细胞肺癌23例(5.1%)，其他32例(7.1%)中，腺鳞癌13例、类癌和大细胞癌各4例、小细胞伴腺鳞癌和肉瘤样癌各3例、巨细胞癌和梭形细胞癌各2例、恶性纤维组织细胞瘤和高分化黏液癌各1例。肺癌原发部位:左肺上叶103例(23.0%)，左肺下叶83 例(18.5%);右肺上叶 116 例(25.9%)，右肺中叶33 例(7.4%)，右肺下叶113 例(25.2%)。淋巴结分组:按文献［1］，将第 1 ～6组淋巴结划分为上纵隔淋巴结，第7～9组淋巴结划分为下纵隔淋巴结，第10～14组淋巴结划分为肺内淋巴结。第10～14组淋巴结转移为N1，第1～9组淋巴结转移为N2。在无第10组淋巴结转移时发生纵隔淋巴结转移为跳跃性淋巴结转移(跳跃性N2)。

1.2 统计学方法 采用Statistics18.0统计软件。数据分析用χ2检验。α=0.05。

2 结果

448 例肺癌患者手术共清除淋巴结2 001枚，病理证实有癌细胞转移者445枚，转移率为22.2%。第1～4组有转移淋巴结97枚，第5、6组有33枚，第7～9组有87枚，第10、11组有228枚(其中第10组有50枚)。448例肺癌患者胸内各组淋巴结转移率见表1。第11、10、7、5、4、3 组淋巴结转移率相对较高(＞20%)，第 9、8、6、2、1 组淋巴结转移率相对较低(＜20%)，P ＜0.05。

448 例患者中有174例(38.8%)发生淋巴结转移，其中N1为78 例(17.4%)，N2为32 例(7.1%)，N1+N2为64例(14.3%)。有跳跃性 N2者58例(12.9%)。T1期118例、T2期250例、T3期62例、T4期18例患者的淋巴结转移率分别为24.6%、45.6%、37.1%和44.4%(P ＜0.05)。T1期患者淋巴结转移率最低。

本组中，鳞癌、腺癌、细支气管肺泡癌、小细胞肺癌和其他类型的肺癌患者淋巴结转移率分别为42.9%(66/154)、41.9%(80/191)、18.8%(9/48)、34.8%(8/23)和 34.4%(11/32)。细支气管肺泡癌淋巴结转移率最低，鳞癌、腺癌淋巴结转移率最高(P 均 ＜0.05)，后两者近似(P ＞0.05)。

表1 448例肺癌患者胸内各组淋巴结转移率

本组中，中心型肺癌患者159例，有淋巴结转移者73例(45.9%);周围型肺癌289例，有淋巴结转移者101例(34.9%);中心型肺癌患者更易发生淋巴结转移(P＜0.05)。中心型和周围型肺癌患者发生跳跃性 N2者分别为 27例(17.0%)和 31例(10.7%)，中心型肺癌发生率略高，但 P ＞0.05。

肺癌原发灶位于左肺上、下叶者分别有88、73枚淋巴结转移，共161枚;原发灶位于右肺上、中、下叶者分别有144、36、104枚淋巴结转移，共284枚。右肺叶癌患者的淋巴结转移率比左肺叶癌患者略高(284∶161)，但 P ＞0.05。肺上叶癌易发生第 1 ～6组(上纵隔)转移，肺下叶癌可向第1～9组(上、下纵隔)转移(P＜0.05)。肺上叶癌发生跳跃性N2主要转移到上纵隔淋巴结(P＜0.05)。肺癌部位与淋巴结转移的关系见表2。

3 讨论

表2 不同部位肺癌淋巴结转移情况

淋巴结转移是影响肺癌治疗效果的重要因素之一，它可直接影响患者术后复发率及长期生存率。因此，充分了解肺癌淋巴结转移特点，可为术中行淋巴结廓清及放疗靶区设定提供重要依据。根据我们对本组448例肺癌患者淋巴结转移情况分析发现，在清除的2 001枚淋巴结中，共有445枚(22.2%)发生转移。第11、10、7、5、4、3 组淋巴结的转移率相对较高，第9、8、6、2、1 组淋巴结的转移率相对较低(P＜0.05)。T分期不同的肺癌患者，淋巴结转移率不同，T1期患者的淋巴结转移率最低(P＜0.05)。中心型肺癌患者的淋巴结转移率较周围型高(P＜0.05)。右肺叶癌患者的淋巴结转移率比左肺叶癌略高(P＞0.05)，肺上叶癌易发生上纵隔淋巴结转移，肺下叶癌易发生上、下纵隔淋巴结转移(P＜0.05)。这与文献［2］所报告的结果近似。冉鹏等［3］分析了215例肺癌患者的胸内淋巴结转移情况，转移率为43.7%。围绕肺门或肺根部的第11、10、7、5、4 组淋巴结转移率比远离肺根部的第 9、6、8、3、2、1组淋巴结的高。另外有研究表明［4］，小细胞肺癌的淋巴结转移率明显比非小细胞肺癌的高。我们的分析得出第3组淋巴结转移率也相对较高，而小细胞肺癌的淋巴结转移率并不高，细支气管肺泡癌的淋巴结转移率最低。这可能与本组小细胞肺癌病例数少，而细支气管肺泡癌患者中T1期患者所占比例高(54.2%，26/48)有关。根据本分析结果我们认为，手术和放疗靶区设定时除应重点廓清和注意第11、10、7、5、4 组淋巴结外，还应注意第3 组淋巴结。

不同肺叶发生的肺癌其淋巴结转移规律各有其特点［5］。一般遵循由近及远、自上而下、由肺内经肺门向纵隔的转移规律。通常肺上叶癌转移到同侧肺门淋巴结、上纵隔淋巴结及隆突下淋巴结(第7组);肺下叶癌转移到肺门淋巴结、下纵隔淋巴结及隆突下淋巴结。隆突下淋巴结是上下纵隔淋巴交汇之处［6］，肺上叶癌累及肺门或上纵隔淋巴结时，可发生隆突下淋巴结转移，从而导致下纵隔N2;肺下叶癌同样可以通过隆突下淋巴结导致上纵隔N2。但一部分肺癌不经过隆突下淋巴结发生跳跃性N2，这可能与其解剖因素有关［7］。因为肺段胸膜下淋巴管可直接回流汇集到纵隔淋巴结。本研究中，肺上叶癌219例，肺下叶癌229例，共有445枚淋巴结转移，发生隆突下淋巴结转移的有43例(其中肺上叶癌∶肺下叶癌=15∶28)，因此肺下叶癌更易发生隆突下淋巴结转移。肺上叶癌如果发生跳跃性N2，更易发生于上纵隔的淋巴结。因此在行肺癌根治性手术或根治性放疗时，即使无肺门、叶间淋巴结转移，也应注意是否有纵隔淋巴结转移［8］。有学者［9］极力提倡广泛性纵隔淋巴结廓清。但广泛性纵隔淋巴结廓清也存在一定的弊端，可能直接影响患者的生存期。Funatsu等［10］研究发现，对于T1期的非小细胞肺癌患者，行广泛性纵隔淋巴结廓清术后患者生存率较未行广泛性纵隔淋巴结廓清术患者的低。生存率的差异可能与纵隔淋巴结廓清术后患者的免疫功能低下有关。因此我们认为，肺癌患者手术中是否行纵隔淋巴结廓清应根据患者的T分期、肿瘤部位及病理类型而定。

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