米力农治疗重度充血性心力衰竭

郝奇俊,李爱英,依亚芳

(内蒙古医学院附属医院心内科-CCU,内蒙古呼和浩特,010010)

充血性心力衰竭(CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿,也是最主要的死亡原因。半个多世纪以来,心力衰竭的治疗一直依赖洋地黄制剂,但在某些情况下,洋地黄有弊而无利[1],如病态窦房结综合征心率过慢时;有Ⅰ度以上房室传导阻滞者;巨大心脏心力衰竭时虽很小剂量的洋地黄亦极易引起洋地黄中毒者;或已有洋地黄中毒但心力衰竭仍未控制者,均不宜再应用洋地黄。随着人们对心力衰竭病理生理学认识的不断提高,非洋地黄类正性肌力药物不断研制成功。作者在应用米力农治疗中、重度充血性心力衰竭中,取得明显疗效,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年2月～2010年12月按统一制订的入选标准筛选病例全部60例患者均为本院心血管病房住院的重度CHF(NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级)患者,男38例,女 22例,年龄23～75岁,平均(58.3±13.9)岁,随机分为A、B两组,每组各30例。病因:扩张性心肌病38例、缺血性心肌病22例;所有病例均长期常规强心(地高辛)、利尿、扩血管治疗;心功能均Ⅲ～Ⅳ级。

1.2 治疗方法和监测指标

入选者均停用其他正性肌力药物,继续间断利尿扩血管、去除诱因治疗。A组为多巴酚丁胺对照组,多巴酚丁胺100 mg加入5%GS 200 mL静点,1次/d,7 d为1疗程;B组为鲁南力康(米力农)治疗组(山东鲁南制药厂生产),首剂量25～ 50μ g/kg静脉注射(>10min),继以0.25 ～0.5 μ g/(kg·min)静脉滴注,7 d为 1 疗程。

1.3 观察指标

用药前后分别测定病人的心率(脉)、血压(取平均动脉压MP),并用超声心动图测平均心率(HR)、心排血量(CO)、心搏量(SV)、心脏指数(CI)、左室射血分数(EF)等有关心功能指标。使用24 h动态心电图连续监测两组用药前后室性心律失常的发生情况,然后比较两组用药前后有关指标的差异。治疗后心功能改善Ⅱ级为显效,改善Ⅰ级为有效,无改善及加重者为无效。

2 结 果

2.1 年龄、性别、病因及病程等比较

两组年龄、性别、病因及病程等比较无统计学差异(P>0.05)。两组患者治疗后心功能改善情况,B组明显高于A组,见表1。具有统计学差异(P<0.05)。

表1 两组患者治疗后心功能改善情况(例)

2.2 两组治疗前后 HR、MP、CO、CI、EF、SV 及EF变化

两组患者经治疗后心功能均有改善,而米力农组更明显;多巴酚丁胺组使心率增快,米力农组心率减慢,但两组治疗后没有显著性差异,见表2。

2.3 治疗前后24 h室性心律失常的发生情况

米力农组治疗后室性早搏次数明显减少,跟治疗前相比有差异有统计学意义,见表3。

2.4 不良反应

米力农治疗组2例发生心脏猝死,1例在静脉注射过程中出现心率加快、血压下降,减慢注射速度后恢复正常。

表2 两组用药前后心功能比较

表3 两组治疗前后24 h室性心律失常的发生数

3 讨 论

CHF发生时,患者体内交感-儿茶酚胺系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活,血浆中儿茶酚胺-血管紧张素水平及醛固酮水平明显升高,由于心率的增快、儿茶酚胺释放,心肌细胞中β1受体数目下调,从而引起心肌收缩力下降,腺苷酸环化酶脱偶联,影响心肌正常收缩效能,血管紧张素Ⅱ增加心脏前后负荷。

米力农是双吡啶酮类新型强心药(属非洋地黄类、非儿茶酚胺类),可选择性抑制心脏的环磷酸腺苷磷酸二酯酶Ⅲ,增加心肌细胞内的cAMP浓度,对心肌具有较强的正性肌力作用;可直接松弛血管平滑肌,有一定的扩血管作用,能使冠状动脉扩张,增加心肌血供;使周围血管扩张,减轻循环阻力及减少回心血量,降低心脏的前后负荷;同时,米力农还能抗血栓形成,改善外周微循环,改善冠状动脉血流[2-3];还能使肺动脉扩张,减轻肺血管痉挛,降低肺循环阻力。另外,由于其扩血管作用较温和,不致引起反射性心率加快[4],对心肌氧耗影响不大;故往往受到心血管医生的推崇。本组资料显示对于中、重度CHF患者采用米力农治疗后,临床症状和体征明显改善,与文献报道相一致[5]。对于存在重度心脏收缩功能不全、低血压及低心输出量的患者无论有无充血性心衰表现,可静脉使用正性肌力药物(如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农及左西孟旦),以维持体循环灌注,保持终末器官的功能[6-7]。米力农既无洋地黄类的易中毒现象,又无儿茶酚胺类的增快心率、增加心肌耗氧量及容易出现耐药等副作用[8]。临床实验证明,对洋地黄类、儿茶酚胺类及血管扩张剂无效的顽固性心力衰竭,米力农是最佳的强心药选择之一。

鲁南力康(米力农)对肝肾功能无不良影响,相反随着心功能的改善肾功能亦有改善作用。可能与本组病例病程较短和肝肾功能基础较好有关。亦提示可能对新近发生的心功能减退患者.只要早期控制心功能,亦可缓解肝肾功能损害的进程[9],但因本药主要由肾脏排出,对有明显肾功能不良者应用时宜慎重,需要减慢静脉滴注速度,严密监测肾脏功能。

本组2例在治疗第3天症状明显改善,治疗第7天后发生心脏猝死,考虑是电解质紊乱、低氧血症所致。作者的经验是米力农使用的同时,需积极纠正电解质紊乱、低氧血症。本组有1例静脉注射过程中血压突然下降,心率增快,考虑和注射速度快有关,经调整注射速度后,症状逐渐缓解。过去报道认为,米力农长期使用会导致疗效降低,并增加死亡率[10],但近期研究表明,米力农剂量合适,缩短投药时间7天左右,可以明显提高其有效性和安全性,同时,还能减少住院时间,减轻了患者的经济负担。本组病例有限,只观察了住院期间的症状和体征,还有待于进一步长期临床观察研究。

[1]许旭新.心力衰竭治疗药物新进展[J].基层医学论坛,2011,15(1):79.

[2]Kishi T,Sunagawa K.Baroreflex sensitivity might predict responders to milrinone in patients with heart failure[J].Int Heart J,2010,51(6):411.

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[4]张宜春,徐 岩,辜和平.米力农对老年难治性心力衰竭患者心率震荡的影响[J].实用临床医药杂志,2010,14(23):48.

[5]郝奇俊,张世新,刘艳阳.米力农治疗顽固性心力衰竭[J].内蒙古医学杂志,2005,37(3):242.

[6]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(3):198.

[7]Kato M,Sanada S,Kitakaze M.Should we use outpatient dobutamine or milrinone[J].Circ Heart Fail,2009,2(4):377.

[8]景舒南,张小勇,卢 静,等.米力农治疗急性心肌梗死后心力衰竭的疗效观察[J].昆明医学院学报,2010,31(8):124.

[9]秦 娴,杨政杰.米力农注射液治疗充血性心力衰竭临床观察[J].临床合理用药杂志,2010,3(24):63.

[10]Takeuchi M,Sonoda S,Himeno E,et al.Comparative effects of dobutamine and amrinone on coronary blood flow in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1997,41(2):157.