成人小肠扭转3例诊治体会

韩承志

(江苏省如东县人民医院外科,江苏南通,226400)

小肠扭转是引起肠梗阻的常见原因之一,通常因为肠袢及其系膜过长,肠管的某一段肠襻沿一个固定点旋转,导致肠腔变窄,引起梗阻、扭转与压迫,影响肠管的血液供应。其多为绞窄性,且多发生于小肠,多为顺时针方向扭转。轻者扭转1转,重者可达2～3转。因不易明确诊断,小肠扭转的病死率高。早期诊断和及时恰当的治疗是改善预后的重要环节。本院2002年1月～2009年6月,共收治5例小肠扭转患者,均诊断及时,手术治愈。现将5例患者的诊治体会总结如下。

1 临床资料

5例患者均为男性,年龄 64～79岁。腹痛14 h～1周手术,均发生小肠坏死,行小肠部分切除,术后恢复良好。下面对3例典型病例报告如下。

例1,男,66岁。因脐周疼痛17 h收入院。入前有持续性疼痛,阵发性加剧,伴恶心、呕吐3次,为咖啡样液体,为胃内容物,容量约 500 g,无血凝块,排黑便2次,量约100 g,头昏。曾在当地医院就诊,给予输液、止痛、抗感染治疗,腹痛未缓解遂来我院诊治。17年前因肝硬化行脾切除术。体格检查:腹部未触及肿大的肠袢,脐周及左耻区压痛明显,伴轻度反跳痛及肌紧张,腹水征(+),肠鸣音减弱,拟为急性胰腺炎,给予抗炎、抑酶胃肠减压等治疗。B超检查提示肝硬化,胰腺因胃肠积气显示不清,腹腔积液(少量),胆囊壁粗糙。入院当天腹部X线透视提示右侧脐区有一小液平伴肠腔少量积气。入院第2天腹部X线透视却未见明显异常现象。CT提示腹腔积液,右侧腹部肠管密度明显增高。在内科保守治疗近48 h,腹部穿透抽出3 mL暗红色液体。转外科手术(入院次日),术中发现腹腔内有400 mL左右红色液体,距屈氏韧带8 cm至空肠约120 cm肠管呈紫黑色并扩张,无蠕动,已坏死,肠系膜逆时针扭转约360°,予以切除,恢复良好。

例2,男,79岁。因腹痛、腹胀伴肛门停止排便、排气4 d收入院。腹痛限于脐区,逐渐加重,伴恶心、呕吐。曾在当地医院数次给予输液、抗炎治疗,效果欠佳,遂转入我院诊治。4年前曾因肠梗阻在外院行手术治疗。入院时血压 80/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),腹上区见肠型及胃肠蠕动波,全腹均有压痛,无反跳痛及肌卫,移动性浊音(±),肠鸣音减弱。急诊手术,术中发现腹腔内有1 500～2 000 mL淡红色渗液,从屈氏韧带70 cm至回盲部20 cm小肠扭转坏死,肠管呈紫黑色,伴恶臭味,小肠逆时针扭转360°,小肠扭转坏死,行小肠部分切除,残留肠管约100 cm,有3枚憩室,术后恢复良好。

例3,男,78岁。因右侧耻区疼痛16 h余收入院。疼痛为持续性钝痛,阵发性加重,伴恶心、呕吐3次,为淡黄色胃内容物,无腹泻及黑便。体格检查:急性痛苦面容,腹部平坦,右侧耻区可见肠型,触及3 cm×2 cm大小肿块,活动可,表面光滑,质软。遂行急诊手术,术中发现腹腔内有200 mL左右鲜红色液体,末端回肠约60 cm呈360°顺时针扭转,肠管呈黑色,扩张伴恶臭。行小肠部分切除,术后恢复良好。

2 讨 论

肠系膜过长及肠系膜未固定于后腹膜者致使肠袢活动度较大,多发生扭转,为先天性畸形。小肠Meckal憩室、小肠的旋转不全均是引起肠扭转的原因。

诱发因素:主要为肠袢的重力作用或体位的突然改变所造成的梗阻性因素。在我国,农村中肠扭转发病率较高,这与食物中纤维素过多和餐后劳动有关。饮食后肠管重量增加,促使肠蠕动加强。当餐后立即参加剧烈劳动,身体前俯时,由于重力而下垂的肠袢向某一方向旋转产生轻度扭转,而当身体突然直立时,由于惯性关系肠系膜继续旋转而加重了扭转的程度,便可产生急性完全性肠扭转。食物中纤维过多,肠腔中因便秘及蛔虫团块等所积滞的重量明显增加。

发病机制:小肠梗阻的患者多为肠道发育畸形所致。成年患者多继发于一定的病理基础之上,如手术后局部的粘连、肠系膜肿瘤、系膜过长等。小肠扭转多为顺时针方向,通常超过270°。小肠扭转发生后是否有肠梗阻的表现,还与发生扭转的肠袢长短和扭转的程度有一定的关系。一般而言。扭转的肠袢短小时更容易出现梗阻,而肠袢较长时,一般需要扭转 180°～360°以上才会造成梗阻。

诊断:临床表现往往发病急骤,腹痛剧烈,为绞痛,以脐周为主,呈持续性疼痛阵发性加剧。腹胀明显,疼痛可牵涉致腰背部,不能平卧,患者喜取胸膝位或蜷曲侧卧位,呕吐频繁,且腹痛不因恶心、呕吐而减轻,患者极为痛苦和烦躁不安。检查可见全腹膨隆,肌抵抗力不明显,但有压痛,肠鸣音减弱,偶有气过水声。虽可有腹胀、腹部肠型等特征,但也可既无腹胀也无肠型——“平坦腹”。也可由于肠管狭窄、血运发生障碍,早期可能出现肠坏死,表现为“安静腹”。X线腹部平片示,如为高位小肠梗阻可见胃窦充气和脐区少量积气,扩张肠管,结肠除肝曲外无明显充气。对于腹部平片的假阴性诊断结果要谨慎。当腹部平片出现空回肠换位,或排列成多种形态的卷曲肠袢等特有征象时,小肠扭转诊断成立。B超提示全腹可见扩张积液的肠管,其内可见液体和气体反射。如果B超检查发现小肠系膜内血管扩张,局部血管走行呈“漩涡征”改变,位于肠系膜上动脉右侧的肠系膜上静脉可位于其左侧或前方,这可诊断肠扭转。CT检查示全腹小肠扩张积气,脐区可见气液平,大量腹水,胃十二指肠扩张积气,结肠肝曲少量含气。

治疗:小肠扭转最直接有效的方法是手术治疗。一旦诊断明确或高度怀疑小肠扭转应当掌握手术时机,尽快手术治疗。因小肠血运丰富可直接行“肠切除吻合术”。将扭转的肠袢按其扭转的相反方向回转复位,复位后应从肠管的颜色、活力、血管搏动等几方面正确判断肠管生机。复位后如肠系膜血液循环恢复良好,肠管未失去生机,则需预防复发。如将移动盲肠固定于侧腹壁,或将过长乙状结肠固定于降结肠内侧等。经减压复位,肠系膜根部注射0.5%普鲁卡因、等渗温盐水热敷、吸氧等方法观察10～30 min仍无好转说明肠管已坏死,应行肠切除术。

小肠扭转的患者通常伴有休克,应采用纠正休克和手术同时进行的最佳方法。短时间内快速输液,纠正水电解质及酸碱平衡失调,千万不能因手术而忽视围手术期的处理。为减少短肠综合征和提高抢救成功率,对病程长,肠管明显发黑,一般情况较差的患者,应用肠钳夹住两端肠管,同时阻断切除坏死肠管的肠系膜血管,直接切除肠管,减少肠内毒素吸收,防止或减轻中毒性休克。

非手术治疗主要是针对一般情况良好,血压、脉搏均正常的早期患者和腹部体症平稳,无明显腹膜刺激症的患者,在保守治疗期间需严密观察,一旦无效则需迅速改为手术治疗。

在小肠扭转的诊断过程中[2],应做到:①对于腹痛的患者尤其是肠梗阻患者要想到小肠扭转的可能性;②掌握绞窄性肠梗阻的临床表现和小肠扭转的典型症状、体征和腹部X线平片表现及CT检查结果[3];③应高度警惕“粘连性肠梗阻”在可能性;④CT检查、肠系膜上动脉造影检查也很重要,不应盲目相信腹部X线平片对小肠扭转的阴性诊断结果;⑤当绞窄性肠梗阻诊断成立而病因不明时,应及时剖腹探查。通过对临床资料进行综合分析,方能提高小肠扭转的早期诊断和治愈率。

[1]林洪国.急性小肠扭转34例临床分析[J].中国现代药物应用杂志,2009,11.(3.22):65.

[2]朱代华,张兴明.成人小肠扭转早期诊断探讨[J].中国综合临床杂志,2001,17(8):612.

[3]吴仕强,廖庆厚,冯仕庭.小肠扭转的CT诊断[J].海南医学杂志,2010,21(2):113.