Mirizzi综合征11例诊治体会

戴洪峰,恽华中,张 革

(江苏省南京市红十字医院外科,江苏南京,210001)

Mirizzi综合征是由于结石嵌顿在胆囊颈或胆囊管,压迫肝总管,引起肝总管狭窄或梗阻,可同时并发胆管炎、黄疸及肝功能损害的临床少见综合征[1]。该综合征临床发病率约占胆囊切除术病人的0.3%～3%。本院肝胆外科2000年2月～2010年4月期间共收治Mirizzi综合征患者11例,现报告如下。

1 临床资料

本院2000年2月～2010年4月期间共手术切除胆囊(包括腹腔镜胆囊切除和开腹胆囊切除)1222例,1 222例患者术前均行B超检查提示胆囊结石,部分行CT检查。手术证实为Mirizzi综合征11例,占同期病例0.9%(11/1222)。11例患者中男 5例,女 6例;年龄 33～70岁,平均 52岁;病程1～25年。反复右上腹疼痛 10例,伴有后背部疼痛6例,有反复黄疸3例。实验室检查结果显示,4例患者血清总胆红素升高(最高达183 μ mol/L);11例患者酶谱升高(ALP最高达1 376 U/L)。择期手术10例,急诊手术1例。按Csendes分型,Ⅰ型7例;Ⅱ型3例;Ⅲ型1例。

11例Mirizzi综合征患者按 Csendes法[2]分型:Ⅰ型7例,胆囊壶腹部或胆囊颈结石嵌顿压迫胆总管;Ⅱ型3例,胆囊胆管瘘形成,瘘管口径小于胆总管周径1/3;Ⅲ型1例,瘘管口径超过胆总管周径的2/3。Ⅰ型7例,行腹腔镜胆囊切除(LC)3例,中转开腹胆囊切除2例;Ⅱ型3例,均开腹行行胆囊切除、胆总管探查、胆管壁修补、T管引流,其中1例行胆囊部分切除、带蒂胆囊壁修补瘘口;Ⅲ型1例,开腹行胆囊切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

本组11例患者均经手术证实胆囊结石合并Mirizzi综合征。全组病例均治愈出院,住院时间7～18 d,平均12.5 d。术后随访1～3年,平均2年,均未发生胆管狭窄及其他并发症。术中损伤胆总管1例,立即予以修补。术后出现胆漏1例,予以充分引流及营养支持后痊愈;胆道感染2例,给予抗生素后控制良好。

2 讨 论

Mirizzi综合征多指胆囊结石在胆囊颈或胆囊管嵌顿及其炎症所引起的胆总管梗阻[3]。

Mirizzi综合征临床上多数病人表现有反复发作性胆绞痛,部分病人有不同程度的黄疸,与胆囊炎、胆囊结石或胆总管结石、胆道肿瘤等不易区别,术前诊断困难。主要依靠影像学检查和术中所见进行确诊。B超具有无创、低价、普及、可重复等特点,因此常作为首选,其图像特征为:胆囊管以上胆管扩张;胆囊颈管结石嵌顿;结石以上的肝总管和肝内胆管扩张,结石以下的胆总管正常。B超检查若发现有扩张的胆囊管,肝总管和门静脉呈所谓“三管证”[4]即可诊断。CT不受肠内气体的影响,能显示胆囊结石、胆囊肿大、肝内胆管扩张、胆总管结石等,但其诊断价值并不优于B超。MRCP为非创伤性的检查,无明显副作用,能很好地显示胆系的正常或异常解剖诊断价值高。ERCP为直接胆道造影,能直接显示胆道系统、明确病理改变后的胆道关系,是确诊本征的主要检查手段,但在急性发作期不宜进行,由于是侵袭性操作,存在如急性胰腺炎、感染、出血、穿孔等潜发并发症。实验室检查可发现血清胆红素、碱性磷酸酶升高及肝功能损害。本组11例血清总胆红素升高 4例,最高达 182 μ mol/L;酶谱升高 11例,ALP最高达1 367 U/L。

本院2000年2月～2010年4月期间共手术切除胆囊(LC+OC)1 222例,手术证实为Mirizzi综合征11例,占同期病例0.9%(11/1 222),与资料报道的发病率为0.7%～1.0%相似[1]。Mirizzi综合征发病率低,临床表现无特异性,术前较难确诊,常被临床医生和影像科医生所忽视。目前虽然应用了B超、CT等先进的诊断技术,仍然难与某些常见的胆管疾病相鉴别。

Mirizzi综合征的治疗以外科手术为主,原则是去除病灶,解除梗阻,修复瘘道,胆道引流.具体手术方法要根据分型不同及术中所见病理损害来决定。Ⅰ型作胆囊切除术;Ⅱ型、Ⅲ型作胆囊切除,缝合关闭瘘口,或作胆囊部分切除,胆囊残端修补瘘口,胆总管放“T”形管引流2个月以上;Ⅲ型、Ⅳ型作胆囊切除,胆总管端-端吻合或胆肠Roux-en-Y吻合。值得注意的是,MirizziⅠ型虽病变程度最轻,但术中更易发生医源性胆管损伤,LC手术尤易发生[5-7]。作者认为:对于Mirizzi综合征要高度重视,争取术前确诊,主张采用开腹手术,充分做好术前准备;腹腔镜胆囊切除术中处理Calot三角区困难,无法辨认肝总管时应果断中转开腹;开腹胆囊切除术中若Calot三角粘连明显,分离困难时,应逆行切除胆囊,或切开胆囊底部,吸净胆汁取出结石,探明胆道结构,术中可经胆囊颈行胆道造影或胆道镜检查,以明确解剖关系。如部分胆囊壁与肝总管粘连紧密,不强求完整切除胆囊,可行保留胆囊颈部的胆囊部分切除术,安全可靠并发症少。

[1]孙仁海.Mirizzi综合征41例诊治分析[J].现代中西医结合杂志,2011,20(3):318.

[2]Csendes A,Diaz J C,Burdiles P,et al.Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula:a unifying classification[J].Br j Surg,1989,76(11):1139.

[3]钱 毅,何友钊,李江海.带蒂脐静脉瓣修复Mirizzi综合征胆道狭窄与缺损[J].实用临床医药杂志,2008,12(12):60.

[4]莫晓东,杨敖霖.Mirizzi综合征手术中胆管损伤的预防[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(7):483.

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[7]郭 骏.Mirizzi综合征14例诊治报告[J].贵阳医学院学报,2001,26(5):434.