基层医院急性ST段抬高性心肌梗死临床路径应用费用增加原因初探

安永为,张学功,耿学藩,隗和红

(北京市房山区第一医院心内科,北京,102400)

随着我国医疗体制改革和改革开放的深入,医院更加注重服务水平和经济效益的提高[1]。降低成本,利用有效的资源,让人们用较低的费用获得比较满意的服务,一直是医疗管理者努力研究的问题。为此,临床路径这一先进的医疗服务模式已逐渐显示出它的优势,它是由临床路径发展小组(CPDT)内的一组成员根据某种诊断、疾病或手术而制定的标准化治疗护理流程,让患者从住院到出院都按此模式来接受治疗护理[2]。

1 资料和方法

1.1 资料来源

选择本院2008年10月至2010年10月入住的第一诊断为急性ST段心肌梗死的436例患者,男 284例,女 152例,年龄 22～89岁,平均63.4岁。实施临床路径后的男156例,女74例作为观察组;路径实施前的男128例,女78例作为对照组。两组患者在病情、性别、年龄、教育程度等的差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

两组患者均以诊疗常规为基础,对照组采用传统的医疗护理方法,观察组按卫生部发布的《急性ST段抬高心肌梗死临床路径》(2009版)实行临床路径医疗。

临床路径的制定:成立临床路径小组,由科室领导和相关医疗人员、护士长、责任护士组成。根据急性心肌梗死患者的治疗和护理常规,结合科室的经验、患者的需求及医院的实际条件制定临床路径表。其具体内容是:物理检查和生化指标、药物及其它诊疗、心电氧合监护、饮食、二便、活动与安全、患者和家属的教育、未实行原因、备注、出院安排共10项,整合为3个方面:医疗每日标准诊疗计划;护理每日标准工作计划;患者日活动参与计划。按住院天数从入院起始到最后以卫生部发布的《急性ST段抬高心肌梗死临床路径》(2009版)设计的路径表。将诊疗计划、医嘱及护士的护理程序等内容按表上的路径表有序排列,将患者在院期间每日、每班次需要完成的诊疗、护理及参与健康教育内容排列,作为患者路径表。

执行:观察组患者从入院即进入临床路径医疗。根据临床路径各负其责,具体方法是:①主治医生、责任护士对患者病情进行评估,按临床路径安排,根据患者的病情与需求进行病情介绍,解释医疗临床路径的有关内容、指标及要达到的医疗护理目标,取得患者的信任理解与配合,并把患者版的临床路径表挂在床旁,医护版的临床路径表置于病历前,有利于医护患共同遵守,以便实施临床路径;②主治医生、责任护士要遵守路径表,所有项目需按时完成,确因病情变化等因素不能按路径表要求执行的,要记录变异原因及干预措施。已执行过的内容画“O”,未能执行的内容画“×”并要签名。科主任、护士长每天检查,准确了解路径执行和出现变异情况,迅速做出变异分析和处理,及时进行诊疗中质量评价(包括日评价和周评价),反馈并修正路径表,使每个环节都取得最佳效果;③出院时患者填写满意度调查表和健康知识测评表(上述两表均为自制量表);④完善资料的收集与统计,制定出院计划,安排健康教育,给予出院指导,完善终末质量评价,判别效果来指导临床工作。

观察项目:①医疗护理质量。住院患者死亡率和治疗效果;②住院的费用。住院期间所有医疗护理记账的住院费用;③住院天数。自住院第1天至出院日;④患者对医疗工作的满意度;⑤患者对健康知识掌握情。

统计方法:所有数据用SPSS 15.0软件进行统计学分析。

2 结 果

两组患者治疗情况比较见表1。从表1可见,患者住院期间两组死亡、好转例数无统计学差异(P>0.05),经皮冠状动脉介入治疗(PCI)例数、冠脉手术例数差别有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗效果比较

两组患者住院日数、住院平均费用、对医疗工作满意度及健康知识掌握情况比较见表2。观察组的健康知识和满意度显著优于对照组。

表2 两组患者住院天数、费用、满意度及健康知识掌握情况比较

3 讨 论

应用临床路径是美国在临床服务中用以控制医疗费用和保证医疗服务质量的成功手段,并被大多数美国医院所实施[3],也被其他发达国家的多数医院所借鉴[3]。目前我国存在就医难、就医贵的问题,医疗服务不能满足广大人民群众的需要,医疗服务成本居高不下,存在过度医疗等问题[4],医疗保健体制改革的主要目的之一是降低医疗费用[5]。

医院保持和扩大患者份额的重要因素是医疗服务的价格,在如今医疗体制改革中控制和降低医疗成本对于医院保持竞争优势是至关重要的[5]。医院实施成本核算,开展临床路径是最佳的选择和最可行的途径[4]。作者认为实施临床路径可以为患者选择最佳的医疗模式,界定患者标准的住院日数和诊疗项目,能够有效地降低成本,管理住院日期,减少浪费,更加合理地使用医疗资源。本科按卫生部2009年版实施的临床路径模式,科主任、护士长亲自参与,实行了有效的费用限制,协调各种工作、避免了延长无效住院日的状况。两组相比,观察组住院天数未见减少,反而增加了1.59 d,平均费用增加了2 587.52元。这个结果与所查文献报道不符[6-7]。分析原因作者认为,作为一所基层区级医院原诊疗存在着一定的随意性,因患者认知、经济条件有限,医师与患者沟通不畅等问题,患者治疗极其不规范。临床路径规范了诊疗,减少了医师的随意性,且面对患者增加了沟通。新农合、医保改革的发展,使患者有条件也更加愿意接受有创新的技术,如费用更高的支架、冠脉旁路手术,导致了住院天数和费用的增长,是基层医疗需求的释放,医疗费用的增长是短时难以扭转的。应用临床路径提高了患者的满意度,达到了质量管理的最终目标。实施临床路径协调了医务人员之间及其与患者之间的关系,促进了交流与沟通。工作人员通过向患者及其家属讲解有关疾病知识和健康教育,解释患者版的临床路径,使其预先知道所要接受的照顾及治疗护理措施,减少了患者的焦虑,也满足了患者及家属的知情权,提高了患者及家属对医护工作的满意度。本研究中,观察组患者对医护工作的满意度明显高于对照组(P<0.05)。

[1]吴袁剑云,李庆功.临床路径:医院的存在和发展策略(下)[J].当代护士,2002,6:21.

[2]戴红霞,成翼娟.临床路径:科学、高效的护理管理新模式[J].中华护理杂志,2003,38(3):208.

[3]章晓军.介绍日本医院新生儿临床路径[J].护理与康复杂志,2003,2(4):254.

[4]吴袁剑云,李庆功.临床路径:医院的存在和发展策略(上)[J].当代护士,2002,5:20.

[5]方立珍.临床路径[M].长沙:湖南科学技术出版社,2002:27.

[6]邓雪琼,江良英.临床护理路径在急性心肌梗死患者中的应用与探讨[J].中国医疗前沿,2008,3(17):117.

[7]祝振忠,王海英.临床路径在急性ST段抬高型心肌梗死中的应用及效果[J].中外医疗,2008,31:16.