1例重症急性胰腺炎患者不同部位监测腹腔压结果差异原因分析与护理启示

江方正,李 雪,孙加奎,童智慧,叶向红,李维勤

(南京军区南京总医院,1.普通外科研究所8病区ICU;2.肿瘤内科,江苏南京,210002)

重症急性胰腺炎(SAP)患者常伴有腹腔高压(IAH),IAH会产生机体一系列病理生理改变,对呼吸系统、循环系统、肾脏等都会产生损害,甚至会导致腹腔间室综合征(ACS)发生。而对SAP患者及时进行腹腔压(IAP)的监测[1],早发现、早处理IAH,可有效避免因IAH进一步发展对器官功能的损害,有效提高SAP患者的救治成功率,降低死亡率。临床监测腹腔压的方法[2]有直接测量法和间接测量法(测膀胱压、胃内压等)。本科目前采取监测膀胱压(UBP),因膀胱是腹腔间位器官,具有较好的顺应性,能很好地反映腹腔内压力变化,即UBP与IAP具有良好的相关性,现UBP已成为测IAP的金标准。作者在监测49例患者中发现1例UBP与直接测量腹内压数值相差较大,现将监测结果及原因分析报导如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍

患者,男,42岁,因进食油腻食物后出现上腹部剧烈胀痛,于当地医院诊断为急性胰腺炎入院。入院后给予保守治疗,病情未得到控制,腹胀加重,呼吸困难加剧,呼吸急促,精神欠佳,血压偏低,并出现肾功能异常,行气管插管接呼吸机辅助呼吸。患者以“重症急性胰腺炎、急性肺损伤、急性肾功能不全”收治本科,既往有高脂血症、糖尿病病史。入院后给予机械通气、持续肾脏替代治疗(CRRT)等脏器功能维护,禁食、胃肠减压、镇静、抑酸、抗感染、补液等治疗,维持血流动力学稳定,维持内稳态,保持水、电解质平衡。CT示:胰腺大量坏死,胰周大量渗液,腹膜后及盆腔内积液,在B超引导下行胆囊及腹腔穿刺引流术,持续引流并通畅。同时监测腹腔压。第4天床边行气管切开术,腹腔压持续增高,合并多脏器功能衰竭,考虑腹腔间隔综合征。第17天在全麻下行腹腔开放减压术+胰腺坏死组织清除术+腹腔双套管引流术。术后腹腔压力逐渐降低。

1.2 监测方法[3]

患者留置膀胱穿刺引流管、下腹部腹腔穿刺引流管、上腹部腹腔穿刺引流管。引流管起引流作用,同时监测腹腔压。两根腹腔穿刺引流管使用同一型号。腹部穿刺引流管监测压力时与监测UBP一样。每 6 h监测1次,连续监测5 d。

选择美国爱德华PX260一次性压力传感器,并将其连接于监护仪上,固定传感器校零点于腋中线。患者取平卧位,膀胱穿刺引流管接三通,三通直行端接压力传感器,T端接引流袋,排空膀胱,膀胱内注入生理盐水25 mL,关闭三通T端。将呼吸机参数呼气末正压(PEEP)调至零。传感器校零后,监护仪上所显示的压力即为膀胱压。

1.3 监测结果

见表1。从表1可见,下腹部压力和膀胱压几乎相等,而上腹部压力大于下腹部压力2～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

表1 不同部位同一时间内监测压力变化表(mmHg)

2 腹腔内压力差异的原因分析

2.1 腹腔脏器病变或功能异常

腹腔是人体体腔的一部分,上部有横膈膜和胸腔隔开,下部是骨盆,前部和两侧是腹壁,后部是脊椎和腰部肌肉[4],胃、肠、胰、肾、肝、脾等器官都在腹腔内。腹腔内肠管等器官均由肠系膜连于腹后壁,肠管游离,其活动度较大,顺应性较好,腹腔内的各部位压力相等。①胰腺为腹膜外位器官,但胰尾在腹膜内位。SAP患者大量胰周渗出液或伴有腹膜后严重水肿、渗出,引起局部压力升高[5]。②腹膜炎:腹腔感染导致腹腔炎症时,腹壁的顺应性下降,上腹部高压不能完全下传,导致上腹部压力升高大于下腹部。③肠粘连、肠梗阻:腹腔本是一个大的体腔,发生肠粘连时,把腹腔间隔成若干小的间隙,每个间隙内压力都可能存在不同,会引起上腹部压力高于下腹部压力[6]。

SAP患者常伴有腹膜炎、麻痹性肠梗阻,会引起腹腔压力上升数值不等,局部压力较其他部位压力高,上腹部压力大于下腹部,形成腹腔内局部高压。

2.2 人为因素干扰

机械通气患者在监测腹腔压时,应将呼吸参数PEEP下调至零,待监测完毕后再上调至预先数值。监测压力的传感器校零点都应和腋中线在同一平面。患者取平卧位。监测前各引流管同时注入相同的25 mL生理盐水,传感器监测前都应校零。这样可以保证相同时间内测量不同部位的腹腔压的条件相等,确保外界因素导致的压力不等。腹腔穿刺引流管导管异位和导管型号不同,也可引起监测腹内压的偏差。

对护理的启示:部分SAP患者膀胱压不能完全反映腹腔压,IAH和ACS在治疗上方法不同,监测IAP对临床治疗有指导性作用。在护理时注意观察患者有无腹胀、腹膜炎的存在,每4 h听肠鸣音1次。而患者如果出现上述症状,应用直接测量法监测腹腔局部压力。另外腹腔引流管的通畅可以起到降压的作用,最好的方法是开放腹腔减压治疗,避免IAH形成ACS。

[1]张文波,王革非,李幼生,等.腹腔填塞在损伤控制外科中的应用[J].医学研究生学报,2009,22(6):655.

[2]刘 迁,钟 勇,赵兴文,等.腹内压监测在急腹症诊治过程中的应用体会[J].中国医药导报,2008,5(22):166.

[3]江方正,叶向红.巧用压力传感器监测腹腔压[J].中华现代护理杂志,2010,16(16):1976.

[4]吴先国.人体解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2001:387.

[5]赵允召,李维勤,黎介寿.重症急性胰腺炎与腹腔高压[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):533.

[6]顾朝丽.腹内压的监测护理体会[J].当代护士(学术版),2008,12:70.